第27章 心绞痛药.ppt

制作人：杨宏艳 抗心绞痛药 Antianginal drugs 第二十七章 由冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血缺氧综合征，其典型的临床表现为胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散 一、定义 劳累性 自发性 3. 混合性 心绞痛分型 心肌组织供氧需氧的平衡失调 心绞痛发生的病理生理基础 供氧：A、V氧分压差 冠状动脉血流量 需氧：可用心肌耗氧量衡量心脏代谢率 心肌耗氧 心肌供氧 A-V氧差 冠脉血流量 心室壁张力 心肌收缩力 心率 心绞痛 正常 治疗原则：扩张冠状动脉、改善冠脉供血 降低心肌耗氧 心绞痛发生的重要病理生理机制 硝酸酯类药 β－R拮抗药 钙通道阻滞药 2.分类 抗心绞痛药 恢复心肌氧供需平衡的药物 1.定义： 第二节 硝酸酯类 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 戊四硝酯 硝酸甘油（nitroglycerin） 【体内过程】 口服 首过消除明显 F 8% 舌下 F 80% 经皮 2％软膏 贴膜剂 肝代谢、肾排泄 无首过消除、起效快、持续短 　 ★【药理作用】 硝酸甘油 松弛平滑肌，尤以血管最明显 1. 降低心肌耗氧量 2. 扩张冠状动脉 ↑缺血区血液灌注 3. 降低左室充盈压，增加心内膜供血 4. 保护缺血的心肌细胞减轻损伤 心肌局部缺血时 主动脉 B A 输送血管 阻力血管 缺血区 非缺血区 给硝酸甘油后 B A 侧枝血管 非缺血区 缺血区 -------- 硝酸甘油舒张血管的作用机制 Ca2+ MLC- MLC P prodrug 抑制血小板聚集和粘附 NO cGMP依赖的PK 鸟苷酸环化酶（GC） cGMP 硝酸酯类药物 硝酸甘油舒张血管的作用机制 (Fe2+) 血管平滑肌舒张 1.各型心绞痛 舌下含服 预防,中止发作 2.急性心肌梗死：静脉，血压不宜过低 3.治疗CHF 4.急性呼吸衰竭和肺A高压者 [临床应用] 硝酸甘油 1.血管舒张作用：面红；头痛；眼压升高 2.大剂量：体位性低血压及晕厥 3.剂量过大：反射性交感兴奋，高铁血红蛋白症 4.耐受性：避免大剂量，无间歇给药 补充－SH供体 不良反应及注意事项 硝酸甘油 硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate ,消心痛）痛） 作用弱、起效慢 15～30min 、 维持时间长２～４h、个体差异大 口服预防和心梗后心衰的长期治疗 口诀 舌下含服取坐位，既能预防也应急。 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。 三片无效有问题，急性心梗要考虑。 随身携带防不测，药物失效及时替。 硝酸甘油 非选择性β受体阻断药 普萘洛尔、吲哚洛尔 选择性β1受体阻断药 ： 阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔 第三节 β肾上腺素受体阻断药 1.降低心肌耗氧量： 心力↓HR↓心肌缩短速度↓ 缺点：?心力?心室容积（?前负荷），射血 时间?，?心肌耗氧 β受体阻断药 抗心绞痛作用 1)降低心肌耗氧，扩张冠脉 2.改善缺血区的供血 2)?HR 舒张期延长 血 内膜 3)增加侧支循环 4)促进氧解离 β受体阻断药 稳定型心绞痛：兼患高血压或心律失 常者更适用 不宜用于变异型心绞痛 禁用:血脂异常者 注意事项：慎用 从小量开始 逐渐减量 临床应用 β受体阻断药 普萘洛尔＋硝酸异山梨酯 互相取长补短，药效协同，副作用减少 注意： 降压过多－冠脉血流量减少 口服给药，小量开始，逐渐增量，逐渐减量 β受体阻断药与硝酸酯类合用 抗心绞痛作用 1.降低耗氧: 抑制心肌； 扩张血管 2.舒张冠脉：优痉挛状态↑侧支循环 3.保护缺血心肌C：↓Ca2+ 超负荷 4.抑制血小板聚集 第四节 钙通道阻滞药 1.变异型心绞痛：最佳 硝苯地平(心痛定) 2.更适合伴支气管哮喘者 3.适合伴外周血管痉挛 4.少诱发心衰 临床应用 与β受体阻断药相比具有以下优点： 钙拮抗药 硝苯地平(心痛定) 变异型首选，稳定型有效 对伴有高血压及心率加快者更适宜 ＋β受体阻断药合用 维拉帕米(异搏定) ＋β受体阻断药合用协同 慎用 地尔硫卓 各型均可 第五节 其他类 卡维地洛(carvedilol) 阻断β1β2α 抗氧化