右美托咪定在镇痛镇静治疗中的应用(昆明).ppt

右美托咪定在ICU的应用 昆明医学院附属二院SICU 黄青青 关注的焦点 镇痛镇静的深度； 镇痛镇静的策略； 药物的撤离； 长时间镇痛镇静的精神结果。 Curtis N et al. Chest 2008;133;552-565. 机械通气的病人实施镇静、镇痛治疗可使机械通气时间缩短，并发症减少，住ICU时间缩短。 Crit care Med 2006 oct;34(10)2541-6 清醒镇静（Conscious sedation） (1). 保留各种保护性反射 (2). 患者有能力维持呼吸道通畅 (3). 生理刺激有正常反应，以及语言 呼唤有反应。 病人对镇痛的需求 对于相同的刺激，不同的病人有不同的需求。例如芬太尼最低有效镇痛浓度是0.6ng/ml，但个体差异范围为0.2-2.0ng/ml. 麻醉药物作用靶点 GABAa 受体： 普遍存在于CNS 有19个受体亚单位被克隆 几乎所有的全身麻醉药物都促进GABA介导的氯内流 高浓度可以直接激活GABAa 受体 麻醉药物作用靶点 NMDA receptors: ?15个亚单位，其中5个能被挥发性麻醉药物激活 N2O 、Xenon和氯胺酮作用于此受体 引起细胞的超极化影响神经兴奋活动 静脉麻醉药物不作用于此通道 乙酰胆碱能神经传导系统，backbone of the ascending reticular formation，麻醉药物部分作用于此系统 Serotonergic dorsal raphe nucleus Midrain dopaminergic nuclei 蓝班的去甲肾上腺能神经元系统参与上行活化系统 这个区域的神经元在清醒时很活跃。 唤醒与睡眠通路 上行传导通路维持大脑清醒状态。 上行传导通路受到抑制时，进入睡眠状态。 右美托咪定适应症 FDA1999年批准将其用于ICU危重病人短时间(24h)机械通气的病人，然而由于其独特的药理特性，有许多的欧洲与美国的研究中，将右美托咪定用于FDA规定及产品说明以外的范围，被称为规定之外的应用。 SICU的应用 推荐剂量 负荷量：0.4ug/kg，推注时间10分钟。 维持量：0.2~2.5ug/kg/h。 MICU的应用 Venn等在对MICU患者的研究显示：平均右美托咪定的应用时间达33小时。在负荷量达1ug/kg时，有4人出现低血压，其中1人因持续低血压而终止试验。1例心动过缓。 MICU的应用 而在另一项综合ICU的应用中，时间长达71.5小时,实验终止24小时无心血管不良反应发生。 长时间使用 右旋美托咪定长时间镇静仍有安全方面的顾虑。如药物蓄积，血流动力学稳定等，有待临床大规模的实验证实。 临床研究 右美托咪啶组：0.2~1.4ug/kg/h. n=144 咪唑安定组:0.02~0.1ug/kg/h. N=122 主要指标: 镇静深度在达到RASS分值所需时间的百分比; 次要指标: 瞻望的发生率和持续时间; 其他指标: 机械通气时间,ICU停留时间,不良事件. 有效性分析 目标时间镇静深度的百分比、可完成每日唤醒评估的患者比例，两组间无差异。 ICU和住院时间无差异。 JAMA 2009;30（5）:489-499. 谵妄的发生率 右美托咪啶的发生率明显低于咪唑安定组(3.7天比5.6天)，无谵妄的平均天数也明显延长(2.5天比1.7天)。 JAMA 2009;30（5）:489-499. 不良事件 右美托咪啶心动过速和高血压的发生率更低； 右美托咪啶最显著的副作用是心动过缓。 JAMA 2009;30（5）:489-499. 镇痛的研究 右旋美托咪定单独不能满足ICU病人镇痛的需要，它只能降低吗啡的用量（50%）。降低阿片类药的副作用。 谵妄的研究 在ICU普遍使用镇静、镇痛治疗的同时，不少安静或混合谵妄的发生，最近的研究显示高剂量的苯二氮卓类有增加谵妄的风险，劳拉西泮在ICU病人中发生谵妄的独立危险因素。 Pandharipande P. et al. Anesthesiology 2006;104:21-26. 谵妄的研究 Maklonado等的一项小型、单中心的研究： 1.咪唑安定+芬太尼； 2.丙泊酚+芬太尼； 3.右美托咪定+芬太尼。 三组谵妄的发生率无明显差异，扩大样本差异有显著性。 安全性 右美托咪啶比较最常见的不良反应：