下肢溃疡 课件.pptx

皮肤溃疡432病区基本资料姓名：王玉燕性别：女年龄：63岁床号: 24床住院号：1241889入院日期：2015-10-13入院诊断：皮肤和皮下组织局部感染简要病史主诉：外伤至左小腿皮肤破损21天现病史： 患者21前因车祸至左小腿肿胀，当即感剧痛，呈刀割样，无神志不清，无恶心呕吐，无四肢抽搐。遂及急诊至当地医院就诊，予清创。创面换药，输液等治疗（具体不祥），均未见明显好转，建议转至上级医院就诊，现为求手术修复创面，遂至我院拟“左小腿皮肤溃疡伴感染”收住。 发病以来，患者神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，小便正常，体重无明显变化。否认既往史。专科查体：生命体征： T:37.4℃ P: 79次/分 R：20次/分 Bp:130/90mmhg查体： 左小腿内测有一4cm*3cm肉芽创面，创面基底层呈红白色，上有黄白脓性分泌物，周边皮肤红肿，创面内见一深约4cm窦道。 异常实验室检查心电图：窦性心律；逆钟向转位B超：左侧股总静脉，股浅静脉，腘静脉，胫后静脉未见扩张，以上血管内膜面平整，血流通畅，左侧小腿肌间静脉丛见一条约5mm的管腔回声，管腔内透声差，CDFI仅探及星点状血流信号。戈登型态评估1.健康感知-健康管理型态 2.营养-代谢型态 食欲一般，体重无明显变化3.排泄型态 术前自主排尿；术后留置尿管，尿管拔除后，小便能自解4.活动-运动型态 平时适量活动5.睡眠-休息型态 患者平时睡眠安稳，入院以来适应良好6.认知-感知型态 患者各感觉正常，对自己疾病不大了解治疗经过10.13 入科完成各项检查。10.15 在硬膜下行“皮肤及皮下清创术，vsd负压引流术”，遵医嘱予心电监护和吸氧。10.16 停心电监护及吸氧，改二级护理。 引流量记录时间10.1510.610.1710.18量10ml0ml0ml5ml护理诊断1.低效性呼吸形态：与手术麻醉有关2.?疼痛：与麻醉清醒后各种管道、手术创口、变换体位引起的刺激有关。 3.舒适的改变?:?与手术创伤，疼痛，体位，引流管的放置有关 4.排尿形态的改变：与留置导尿管有关 5.皮肤完整性受损：溃疡导致组织破坏有关 6.知识缺乏:与缺乏疾病，手术相关知识有关 7.潜在的并发症：意外拔管，感染等 P1:低效性呼吸形态 10.15护理目标：患者呼吸平稳。护理措施：?1.保持呼吸道通畅，及时清除分泌物。? ?2.?加强翻身扣背，2小时一次。 ?3.遵医嘱予3L/MIN下给氧。效果评价：患者饱和度维持在95%-100% 10.15P2：呕吐 10.15护理目标：患者呕吐得到控制。 护理措施： 1.协助患者头偏一側体位，避免误吸。 2.评估患者呕吐的量，色，性质及持续时间。 ?3.向患者解释呕吐的原因，给予心理支持、安慰，缓解其紧张、恐惧、焦虑，保持情绪稳定，配合治疗。 4.按医嘱 给予胃复安10mg im st！。 效果评价:患者呕吐得到控制。10.15P4:疼痛 10.15护理目标：患者疼痛得到控制。 护理措施： 1.协助患者采取舒适的体位，避免因移动而引起疼痛。评估疼痛的部位、性质、程度及持续时间。 ?2.向患者解释疼痛的原因，保持情绪稳定，配合治疗。 3.提供安静舒适的环境，减少外界干扰。 ?效果评价:患者疼痛评分1-2分。10.16P5: 舒适的改变10.15护理目标：患者不适减轻，适应各管道的存在护理措施： 1.帮助患者取得舒适的体位。 2.保持管道通畅，严密观察引流量的量，性质，颜色，妥善固定引流管避免扭曲，脱落。 3.抬高患肢。评价：患者适应良好。10.17P6.排尿形态的改变10.15护理目标：患者拔管后能自行排尿且无尿路感染。 护理措施： ? 1.?做好会阴护理，保持尿管通畅，预防感染。 2.?评估患者尿液量、色、性质。 3.待患者病情稳定，给予定时夹管，锻炼膀胱功能，尽早拔除导尿管，防止发生尿路感染。 效果评价：置尿管期间无出现尿路感染，拔除导尿管后小便自解。10.17P7.皮肤完整性受损 10.13护理目标：患者创面愈合，无压疮发生。护理措施: ?1.减轻损伤，保护创面,应用抗生素预防感染。 ?2.加强营养，静脉补充营养，加强机体抵抗力。 ?3.定时翻身，每２小时１次，并按摩受压处。 ?4.及时擦洗更换衣服，保持床单位清洁、干燥。 ?5. 换药时注意无菌操作。 ?效果评价：患者创面敷料干燥,尾骶部皮肤完整。10.17P8.知识缺乏 10.13护理目标：患者及家属能了解疾病的相关知识。 护理措施： 1.向患者及家属介绍疾病的相关知识、用药的作用及注意事项。 2.解释各种操作的必要性和注意事项。 ?3.告知家属，病人若出现任何异常反应要及时通知医护人员。 效果评价：患者及家属对疾病有一定认识和了解。10.13P9.潜在并发症10.15护理目标：患