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一例多发伤患者的护理 东南大学附属中大医院重症医学科 王文春 病史简介 患者李XX，男，26岁，2016-7-19因“高处坠落致全身多处疼痛出血2小时”入院。 急诊行“开放性左跟骨及距骨粉碎性骨折清创缝合术+左距骨骨折脱位复位术”。 拟“严重多发伤，失血性休克”收入我科 入科查体，T36.8℃，HR86次/分，BP123/67mmHg，气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV+PS，FIO2：40%,SPO2 100%，全麻未醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在 2016-07-19本院CT平扫示：1.颅内未见明显异常；2.右下肺少许挫伤，右侧少量局限性气胸可疑；3.右第11/12肋、右锁骨、肩胛骨、L1椎体及L1-5椎体右侧横突、骶尾椎、双侧耻骨、坐骨骨折 入科后诊断 1.高处坠落伤，多发伤 2. 骨盆骨折：骶骨、尾骨多发骨折，双侧耻骨及坐骨骨折 3. 左侧跟骨、距骨开放性粉碎性骨折，开放性左跟骨及距骨粉碎性骨折清创缝合术+左距骨骨折脱位复位术后 4.右侧第12肋骨骨折，右肺挫伤，右侧气胸 5.失血性休克 多发伤定义 多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。 鉴别概念 致伤因素 受伤部位 复合伤 两种 一个或多个解剖部位 多发伤 一种 多个解剖部位 多处伤 一种 同一解剖部位的两处以上 多发伤致伤因素 交通事故伤：各种交通工具。 坠落伤：高处坠落。 钝器伤：钝器打击等。 挤压伤：重物、塌方等。 穿通伤：锐器、枪械等。 烧 伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。 运动伤：扭挫伤。 多发伤的特点 伤 因 复 杂 伤情重，范围广 休克多，变化快 应激反应重 感染率高 MODS发生率高 难处理，易漏诊 致残率、死亡率高 辅助检查 X线检查 超声检查 CT及MRI 内镜检查 各种穿刺术 诊断标准  1 颅脑创伤 2 颌面创伤 3 颈部创伤 4 胸部创伤 5 腹部创伤 6 骨盆部创伤 7 泌尿系创伤 8 脊柱创伤 肢体创伤 10 软组织创伤 凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤 主要治疗 2016-7-19 22:32患者入科后血压进行性下降，在无血管活性药物情况，下降至最低降至80/60mmHg，HR80次/分左右，CVP5cmH2O，血红蛋白:51g/L↓;血小板计数:44×10^9/L↓ 予输入红细胞、血小板， 5ug/min去甲肾上腺素血压回升至100-110/65-80mmHg 全身多处骨折，给予镇静镇痛药，予禁止翻身，骨折处予石膏固定 7.21 患者通过SBT（自主呼吸试验），予拔除气管插管，高流量吸氧，FIO2：30%,流量50L/min，SPO2：99-100% 7.22停用血管活性药 护理问题 组织灌注不足 疼痛 气体交换受损 骨牵引的护理 有皮肤受损的危险 组织灌注不足 相关因素：与失血性休克相关 护理目标：入科12h内纠正休克，维持组织灌注 护理措施：立即予开放静脉通路 遵医嘱予补液、输血制品 遵医嘱使用升压药 护理评价：7.22停用血管活性药，血压维持在 100-120/50-70mmHg 血管活性药物使用规范 使用输液泵持续送泵 血管活性药使用精密微量泵持续泵入 去甲肾上腺素必须通过中心静脉输入 调整血管时及5min后应记录患者生命体征 输血的护理 疼痛 相关因素：与全身多处骨折有关 护理目标：缓解疼痛，RASS评分控制在0- -1分 护理措施：予右美0.8ug/kg/h，瑞芬0.08ug/kg/min，吗啡1mg/h等药物持续静脉泵入，遵医嘱将RASS评分控制在0- -1分，及时调整镇静药物剂量 护理评价：患者无明显烦躁，间断安静休息 * 气体交换受损 相关因素：肺挫伤 肋骨骨折 护理目标：患者呼吸平稳，尽早拔管 护理措施：密切监测患者呼吸频率、节律，SPO2，按需吸痰每日评估，7.21，通过SBT后，予拔除气管插管，高流量给氧 护理评价：目前SPO2：99%，自主可少 量白粘痰 高流量氧疗作用 1.冲刷咽部死腔 2.产生持续气道正压 3.减少鼻咽部阻力 4.复张肺泡 5.良好的湿化作用与患者的耐受情况 骨牵引的护理 相关因素：开放性左跟骨及距骨粉碎性骨折清创缝合术+左距骨骨折脱位复位术后 护理措施：保持牵引针眼的清洁与干燥，每8h酒精滴钢针 维持有效牵引，牵引锤保持悬空，离地面10-15cm，牵引绳牵引锤及下肢在一条直线上