临床疾病诊断技巧..ppt

固守局部 临床医学逐步被分离成许多独立的专业体系, 并且有越分越细的趋势。临床各专科的形成, 一方面利于医生从专科局部去把握疾病的性质和规律, 加深对疾病本质的认识, 提高对疾病诊断和治疗的能力, 这是医学发展所必需的。 但是另一方面, 由于专科医生长期分割孤立地研究某一系统的疾病, 容易在认识疾病的思维方法上形成一种惯性,即比较重视局部, 而忽视机体整体各系统之间的相互联系。当医生接触到具体的病人时, 特别当病人具有专科疾病的症状和体征时, 医生就很容易把自己的思维局限于专科局部, 并顽强地固守之, 表现为习惯于用局部的变化去解释所面临的疾病现象, 形成只顾局部不顾整体的思维倾向。这种固守局部的思维倾向一旦形成, 就会妨碍对疾病的正确认识, 成为误诊的重要原因之一。 每个专科疾病在诊断和治疗时都无法脱离与机体的整体联系, 因为机体是由各组织器官和系统组成的整体,各系统之间既独立又统一, 彼此互相作用, 互相依存,共同完成机体的生命活动。人体每一个微小的生命活动都不是孤立的现象, 而是互相联系不可分割的, 全身的疾病可以在某一局部出现突出的症状、体征, 局部的疾病又可以引起全身性的病理反应。如果医生的思维过多地注意到局部, 而忽略了整体, 就容易导致误诊. 【典型病例1】 　 男, 12 岁。7 年前持竹筷玩耍时不慎跌倒, 筷子刺入右侧鼻腔, 当时鼻腔流血, 当地医院对症处理后, 流血停止。此后患儿右侧鼻腔经常有少量水样“鼻涕”流出, 每当“感冒”则出现发热、头痛、恶心、呕吐等急性脑膜炎症状, 7 年中反复住院治疗9 次, 均诊为脑膜炎, 给予抗感染治疗。患儿在一次游泳后出现高热、头痛、恶心、喷射状呕吐、抽搐、颈项强直, 到某市级医院就诊。家长向医生提供了外伤、脑膜炎反复发作及住院治疗的详细病史,但接诊医生认为“伤后已5 年余, 与脑膜炎关系不大”, 给予抗感染治疗, 35 天后痊愈出院。 此后患儿又因鼻塞、流清涕、头痛,在某县级医院就诊于耳鼻咽喉科,医生发现右侧鼻腔有灰白色新生物,诊断为“鼻息肉”,并在表面麻醉下行“鼻息肉”切除术。术后当晚患儿出现高热、恶心、呕吐等严重颅内感染症状,经住院用大量抗生素治疗41 天,症状缓解后出院。后患儿再次就诊于某市级医院,经检查全身一般情况尚好,意识清楚,神经系统无病理反射,右侧鼻腔粘膜呈淡红色,中下鼻甲不大,嗅裂处可见淡红色条索状新生物,质软,局部放置麻黄素棉片无明显收缩,头前倾15°时,右侧鼻腔有透明液体流出,检验符合脑脊液成分,X 线摄片显示右筛板处有一直径约015 cm 的骨质缺损区。至此,方修正诊断为外伤性脑脊液鼻漏、脑膜膨出,经神经外科手术修复后痊愈。 本例先后经过数家医院十几名医生的诊断、治疗,始终未发现颅内反复感染的原因。内科医生只顾抗感染, 而不分析感染发生的原因。耳鼻咽喉科医生只顾局部, 而不将外伤后清水样“鼻涕”与脑膜炎症状反复出现相联系, 仓促施行鼻息肉”摘除术, 使病人几乎丧生。分析误诊原因, 与其说是经治医生经验不足, 不如说是医生思维方法的局限, 是典型的固守局部、忽略整体思维的结果。 拘泥于现象 事物的现象在很大程度上反映着事物的本质。医生在认识疾病的过程中, 往往可以通过对疾病现象的分析而捕捉到本质。因此, 医生在获得了某些方面的经验之后, 当再次遇到同类现象时, 就会不自觉地重复过去的体会, 满足于已知的现象, 不再进行深入的研究, 从而形成一种拘泥于现象的思维倾向。但是有时现象并不一定代表本质, 现象还可能以假象的方式出现。如果医生所遇到的疾病现象并不代表其本质,而思维仍然拘泥于现象时, 那么就容易出现误诊。 现象通常是很肤浅的表现, 医生只能把现象当作认识疾病本质的起点和线索, 只有透过表面的现象,进一步地深入探究, 才能认识到疾病的本质, 假若仅仅凭借现象就做出诊断, 结果往往会导致误诊。另外,对于具体的疾病来说, 在其发生、发展的过程中, 会依据其病理变化的时间和程度而表现出不同的现象,因此, 对于现象的认识还需要作动态的观察, 要不断地发现新的、变化了的现象, 并将这些现象归纳入思维活动中去, 才能得出正确的结论。 根据《中国误诊文献数据库》统计151 篇结肠癌的文献报告, 误诊率为52. 9 %。分析其误诊的原因,并不是由于疾病本身复杂, 也不是缺乏特殊的检查手段, 主要是因为医生满足于已知的症状、体征, 未能做及时深入的研究。数据库对5 560例结肠癌的误诊病例分析, 由于拘泥于现象而体格检查不细致造成延误诊断的病例占69. 5 %。结肠癌常以腹泻、粘液样便、便血、排便不畅、里急后重等为主要表现, 这些表现与慢性肠炎、细菌性痢疾、胃肠功能紊乱的症状有许多