保留幽门的十二指肠切除术.docx

保留幽门的胰十二指肠切除术 保留幽门的胰十二指肠切除术郭克建[提要] 保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)与胰十二指肠切除术(PD)相比,保留了幽门及十二指肠球部,病人术后的营养状态较接受PD术者明显改善.近年PPPD较快地得以普及,其适应证不断扩大,以PPPD治疗胰头癌的报告亦逐渐增多.经观察,两种术式对壶腹部癌,胆管下段癌的疗效无明显差别,对胰头癌采用何种术式尚存争议.PPPD术后主要并发症为胃排空延迟,但具有自限性,通常在一个月左右自然恢复.[关键词] 胰腺疾病; 胰十二指肠切除术; 胰十二指肠切除术,保留幽门[中图分类号]R656 ; R735 [文献标识码]B自1935年Whipple首先施行胰十二指肠切除术(PD)以来,其重建方式几经变迁,手术技术日臻完善,手术安全性不断提高,使PD已成为治疗胰头十二指肠区域肿瘤及某些良性病变的标准术式.但PD手术创伤大,合并切除脏器多,术后不可避免地对病人的消化,吸收功能造成不同程度的影响.1978年Traverso,Longmire对慢性钙化性胰腺炎合并胰头部囊肿和浸润胰头的十二指肠水平部肿瘤的2例病人成功地施行了保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD).该术式与PD相比,保留了胃的幽门及十二指肠球部,病人术后的营养状态较接受PD术者明显改善.其后的研究表明,作为PD主要适应证的壶腹部癌,胆管下段癌其幽门旁淋巴结转移率很低,在治疗壶腹部及胆管下段癌时,没有必要为清扫胃周围淋巴结而切除幽门及十二指肠球部.经观察,两种术式对上述病变的远期疗效无明显差别.这一结论使得PPPD较快地得以普及,并使其适应证不断扩大.幽门下淋巴结作为胰头癌的第一站淋巴结,在行根治性切除时,理应予以清扫.但据近年的统计,胰头癌的胃周淋巴结转移率No 5仅为0～1. 5 % ,No 6为2. 8 %～7. 5 % ,并非象预想的那样高;胰头癌无十二指肠浸润及胃周淋巴结转移者行PD与PPPD两种术式的术后并发症及远期生存率并无显著差异.尽管对胰头癌采用何种术式观点尚未统一,但近年来以PPPD治疗胰头癌的报告逐渐增多,反映出多数学者在对胰头癌手术治疗时充分考虑到根治性与功能性统一的趋势.[收稿日期]2002 - 08 - 08[作者简介]郭克建,男,49岁,中国医科大学第一临床学院外科教授,主任医师,博士生导师.沈阳 1100011 手术适应证胰头部低度恶性的肿瘤,如囊腺癌,胰岛细胞瘤等;壶腹部癌,胆管下段癌,十二指肠癌;胰头癌,十二指肠无肿瘤浸润,幽门旁No 5,6淋巴结无转移者;少数胰头部良性病变,如胰头部肿块型胰腺炎等.2 手术步骤2. 1 一般性探查以上腹部正中切口或经腹直肌切口开腹.首先,行一般性探查:检查有无腹水,Douglas腔有无肿物,腹膜有无转移结 节,腹主动脉周围有无肿大淋巴结,肝脏有无转移结节.胃周围有肿大淋巴结时,术中应取可疑的淋巴结送冰冻病理检查,如有转移,则应放弃PP2PD ,而施行标准的PD ;对于胰头癌,腹主动脉旁有多发淋巴结转移者,应放弃手术切除,仅行胆肠吻合或胆肠,胃肠吻合术.如为胰头癌,应提起横结肠,检查结肠中静脉根部周围结肠系膜有无癌脐,如有癌脐,常提示肠系膜上静脉或门静脉已被肿瘤浸润,应做合并血管切除的准备.如无合并血管切除的条件,则应放弃切除;若有其它远处转移的迹象,如腹膜种植转移等,均应放弃手术切除的努力,而选择姑息性术式.如胀大的胆囊妨碍操作,可首先行胆囊切开减压,吸尽胆汁后,向胆囊腔内插入导尿管,连接减压袋.2. 2 游离胰头分束结扎,切断胃结肠韧带右半,切断肝结肠韧带,右膈结肠韧带及部分升结肠外侧腹膜,将横结肠肝曲压向下方,充分显露十二指肠第一,二段及第三段右半.沿十二指肠外侧切开后腹膜(Kocher切口),将胰腺从后腹壁游离,向左直至腹主动脉左缘.此时,将胰471Chinese Journal of Modern Operative Surgery ,Sept. 2002 ,Vol. 9 , No. 3腺向左翻起后,可清晰见到腔静脉,腹主动脉及位于左肾静脉上方的肠系膜上动脉(图1).以左手拇指在前,其余四指在后扪诊胰头,十二指肠区域,判定病变利达胰颈上缘,然后,引过阻断带.如为胰头癌,此时应仔细触摸肠系膜上静脉右侧壁是否受浸润,钩突右侧是否已被肿瘤侵及.如上述探查均为阴性,可初步判定病变可被切除.图2 于根部结扎,切断胃结肠静脉干图3 由门静脉与胰腺后方,向肠系膜上静脉方向分离571中国现代手术学杂志2002年9月第6卷第3期2. 4 清扫幽门周围淋巴结,切断十二指肠于胃大弯远端找到胃网膜右动脉,在向胃的第一分支远端将其结扎切断,将血管的近端及周围淋巴结(No 6)附于切除侧(图4