健康评估第一单元ppt课件.ppt

是以嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的方法。 将病人的气味扇向自己的鼻孔。 方 法 定 义 身体评估基本方法---嗅诊(smelling) 呼吸气味： 酒味—酒精中度； 蒜味—有机磷中毒； 烂苹果味—酮症酸中毒； 氨味—尿毒症； 肝腥味—肝昏 痰液: 恶臭痰—支扩、肺脓肿； 脓液： 恶臭—气性坏疽； 呕吐物： 粪臭味—幽门梗阻、肠梗阻； 气 味 身体评估基本方法---嗅诊(smelling) 三、健康史的内容 健康史内容 一般资料 主诉 现病史 既往史 用药史 生长发育史 家族史 系统回顾 一般资料 　 包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。 若资料来源不是患者本人应注明与患者的关系，年龄应按实际年龄计算。 　　 主诉 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、 体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原 因。 主诉 主诉的描述与记录： 简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状，使用双引号括起 若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。 如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。 除非特殊情况，一般应尽可能使用患者自己的语言，而不是诊断性用语 如“糖尿病1年”应记述为“多食、多饮、多尿1年”。 如“尿路感染2天”应记为“尿急、尿频、尿痛2天”。 现病史 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、诊疗、护理的全过程。 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。 患病时间与起病情况 起病情况包括 发生时间、地点、原因、诱因及发生的缓急。 病因：主要指与本次发病有关的病因（外伤、中毒、感染等）。 诱因：主要指与本次发病有关的诱因（气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等）。 即起病情况包括起病的急缓以及在何种情况下发生。 如：脑栓塞、心绞痛、急性胃肠穿孔多急骤起病； 肺结核、肿瘤等则起病缓慢。 脑血栓形成多发生于睡眠时； 脑出血则常见于情绪激动时。 患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。 主要症状特点及演变情况 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间的程度及加重或缓解的因素，了解这些特点有助于判断病变所在的部位、范围和性质。 包括患病过程中主要症状的变化及有无新症状出现。 伴随症状 指在主要症状的基础上同时出现的其他症状，对确定病因和判断有否并发症具有重要意义。 诊疗及护理经过 包括曾接受过的诊断措施及结果，已进行治疗、护理者则应问明治疗的方法，所用药物名称、剂量、时间和疗效，已采取的护理措施及其效果等。 病后一般情况 患病后的精神状况、自理能力、体重变化、睡眠、食欲与食量、大小便等情况有无改变。 病人生理、心理、社会等各方面影响。 既往史 既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。 内容： 既往健康状况及患病史 外伤、手术史 预防接种史 过敏史 用药史 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。 生长发育史 出生及成长情况 月经史 记录格式： 婚姻史 生育史 家族健康史 包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。 四、护理评估和护理问题 资料分析 资料的评价 资料的核实 分析判断资料 1）找出异常 2）找出现关系因素和危险