三级综合医院评审标准解读（邹滨）.ppt

三级综合医院评审标准解读 芜湖市第二人民医院 邹滨 一、医院评审暂行办法解读 《医院评审暂行办法》 第一章 总 则（共7条） 第二章 评审权限与组织机构（共7条） 第三章 评审申请与受理（共7条） 第四章 评审的实施（共12条） 第五章 评审结论（共9条） 第六章 监督管理（共9条） 第七章 附则（共3条） 评审原则：“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正” 评审方针：“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵” 围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。 评审目的： 通过开展医疗机构评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗机构服务体系，对不同等级的医疗机构实行科学化、规范化、标准化的分级管理。 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。 医疗机构评审包括周期性评审和不定期重点评价。 评审周期：＊医院评审周期为4年。＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年方可首次申请评审。＊医院设置级别发生变更的，应当在变更执业满3年方可按照改变后级别首次申请首次评审。 评审结论： 评审结论分为甲等、乙等、不合格。对评审结论“不合格”医院，给予3-6月整改期。再次评审结论为乙等或不合格。 在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。 再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调低医院级别。 医院评审程序 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指政府主管部在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。 卫生行政部应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。 医院评审程序 医院开展6个月的自评----等级证书有效期满前3个月提交申报书----卫生行政部受理后，在20个工作日内向医院发出受理评审通知----明确评审时间和日程安排 -----组织现场评审----评审小组在评审结束后5个工作日内，完成评审报告----卫生行政部在收到评审工作报告后，在30个工作日内作出评审结论----评审结论公示为7至15天---卫生行政主管部门发文批准 。 周期性评审 周期性评审内容： 医院的书面评价 医疗信息统计、 现场评价 社会评价 等四方面的综合评审。 周期性评审 1、书面评价的内容： （一）评审申请材料； （二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果； （四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 周期性评审 2、医疗信息统计评价的内容： （一）年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 周期性评审 3、现场评价的主要内容包括： （一）医院基本标准符合情况； （二）医院评审标准符合情况； （三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容。 医院等级证书的使用 医院等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部申请提前评审： 因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位等事项改变而变更登记的。 二、综合医院评审标准实施细则解读 主要内容 共7章73节380条?第一章至第六章共67节344条，用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。?第七章共6节36条，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全指标的监测与追踪评价。 第一章 医院公益性?第二章 医院服务?第三章 患者安全?第四章 医疗质量管理与持续改进?第五章 护理管理与质量持续改进?第六章 医院管理?第七章 日常统计学评价指标 三、新标准特点与问题 新标准特点之一：门槛设定： 进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为三级医院（区域卫生规划）； 执业3年以上； 不限定为省级、市级或者县级医院； 不再考虑医院规模； 规划定级，评审定等。 特点之二：不再进行量化评分 设置356项考评指标； 其中53项必须基本达到的核心指标； 考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医