20110811多发外伤的监护.ppt

多发创伤患者的监护 天 津 医 科 大 学 总 医 院 ICU 彭民 2011.8.11 内容 明确几个在创伤救治过程中所遇到的基本概念。 监护早期和后期不同的关注点。 病例分享 让危重创伤患者继续幸福人生 致伤原因 了解几个概念 复合伤 多发伤 多处伤 EGDT（早期目标指导治疗） 损伤控制性复苏 多发伤 多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。 多发伤 颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压→脑疝→脑干功能衰竭→呼吸心跳停止。） 颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞→窒息。） 颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。） 多发伤 胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍→低氧血症。心脏损伤→心肌供血供氧受限→乏氧代谢→PH↓→心肌收缩力↓→传导阻滞→心律失常→心功能↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止。） 腹部创伤 腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂→腹膜炎→感染性休克→微循环障碍→MODS。肝、脾、肾破裂→失血性休克→微循环障碍→心博停止。） 多发伤 ?骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。 泌尿系创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。） 脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。） 多发伤 肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。） 软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒血症→严重感染性休克，肾功能衰竭。） 复合伤 复合伤（combined injury）：是由2种或2种以上的致伤因素造成解剖部位或脏器的损伤，且有一处危及生命的伤害，如热压伤、烧冲伤等。 多处伤 多处伤 是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。 EGDT（Early Goal Directed Therapy ） 2001年由Dr. Emanuel Rivers提出的有别于传统的复苏方法，在动态、定量的指标指导下进行滴定式治疗。EGDT 是指一旦临床诊断严重脓毒症合并组织灌注不足，应尽快进行积极的液体复苏，并在出现血流动力学不稳定状态的最初的6h 内达到目标 使用EGDT理念，对多种危急重症开展以目标为导向的诊治，有助于提高救治水平。 EGDT 已显示出以下疗效： 降低与败血症有关的死亡率达 46％。 减少住院时间达 5 天。 减少病人平均住院费用达 5882 美元。 有助于指导治疗并开始早期介入治疗 。 创伤患者为什么应用EGDT？ 创伤后多米诺骨牌效应No organ ever fails in isolation——Paul Marik 耐受缺氧、低灌注的个体化差异 器官的个体化 患者的个体化（年龄、既往脏器功能） 损伤控制性复苏 美军的阿富汗战争与伊拉克 战争推动了创伤学的进步。提 出了“损伤控制性复苏”概念与 方法。 损伤控制性复苏 美国陆军研究所Dubick博士的报告：“陆军卫勤新条例—— 损伤控制性复苏”。 由“损伤控制性外科”理论发展而来。 传统液体复苏计划，仅集中于酸中毒的迅速纠正与低体温的预防，完全忽略了对凝血机制异常的防治。 损伤控制性复苏 传统的液体复苏计划对大部分没有休克与凝血机制异常的病人仍是有效的，但对约占创伤病人10％的严重创伤病人、伴休克或凝血机制异常的病人，也是一批可以避免死亡的病人，血浆可能是当前最理想的复苏液体。 损伤控制性复苏的基本原则是迅速识别具有凝血机制异常风险的病人，通过液体复苏纠正凝血异常、低体温和代谢性酸中毒 损伤控制性复苏 损伤控制性体液复苏的具体步骤一般为两步： 以维持收缩压在90mmHg左右为目的，防止血压过高，引起再次出血。 以血浆为主要复苏液体恢复血管内容量，至少按与PRBC 1：1或1：2的比例给予血浆。在同等创伤病人，这一比例较传统复苏方法能显著降低病死率。必要时，还可给予重组Ⅶa。最大程度地减少晶体液的输入，仅使用晶体液配制必要的急救药物或将其作为输血液制品期间保持管道通畅的过渡液。 创伤严重程度评估 至今尚无一个对创伤严重程度做出非常客观准确评价的公认的分级标准，因为任何一个分级标准都不能全面准确地反映创伤的复杂性。目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISS计分法。 损伤严重度分级(AIS-ISS) 1971年美国医