病历质量评价标准2013年第一.doc

关于执行《病历质量评价标准（2013年第一版）》的通知 专家顾问委员会、大内科、大外科及各临床科室： 根据卫生行政部门对病历书写的要求，结合我院实际情况，决定从2013年1月1日开始，在终末和环节病历质量控制中执行《病历质量评价标准（2013年第一版）》，同时按照医院办公会议精神，执行《病历书写奖罚实施细则试行办法》，请各临床科室及相关评判专家认真执行。同时要求在今后的病历终末和环节质量控制评价中，同时提供评阅病历的最终分值。 《病历质量评判标准》将根据我院信息化的进程，结合实际情况进行修订。 特此通知 医务科 质管办 质控科 2012年12月30日 病历质量评价标准（2013年第一版） 一、使用说明 （一）本标准适用于我院的终末病历和环节病历质量评价。 （二）终末病历评价总分100分。 表1 病历分级标准 级别 分值 病历评级 Ⅰ ≥90 甲 Ⅱ 80~89 Ⅲ 70~79 乙 Ⅳ 61~69 丙 Ⅴ ≦60 科室甲级病历要求≥90，不能出现丙级病历。 （三）环节病历总分100分，评分与等级划分等同终末病历。 （四）直接按照轻、中、重的缺陷分值扣分，该病历的实际得分为100分减去扣除分数。即累计扣分在大于40分后，就是Ⅴ级病历。 （五）每一处书写项目达到缺陷规定的，扣分采取累加的计分办法。 （六）对病历中严重不符合规范，而本细则未能涉及的，可说明理由直接参照卫生部《病历书写规范》和2012年湖南省病历质量控制补充规定，按照轻、中、重的缺陷分值扣分。参考扣分权重为轻缺1分，中缺10分，重缺40分。 （七）病历书写的处罚见相关病历（病案）质量管理和奖惩制度。 二、评分标准 缺陷分度 分值（每项） 轻 1 中 10 重 40 病历（病案）缺陷的分度标准：1、重度后果者是指：直接导致患者重要组织器官损伤；器官功能障碍；甚至直接导致患者残废、死亡的。2、中度后果者是指：影响及时诊断或治疗；延长疗程者；导致患者器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；遗漏、缺失重要医疗活动记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。3、轻度后果者是指：但不影响疗效和预后；虽增加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者。 病历（病案）缺陷的责任人：为病历检查时当时所在科室的主管医师。即：环节检查为病历在架科室的临床主管医师；出院病历为出院所在科室的主管医师；对于病历问题的认定为检查当时谁主管谁负责，不倒置追究，但是未能解决的问题，可以继续予以顺延追究。 病程记录的描述和分析是对病情的客观记录，是对于医疗处理主观分析，为临床诊断和治疗提供的有力依据，不单单是对病人的医疗安全的保证，更加是对自身医疗行为的一种安全保障；在病程记录中如果缺乏详尽的描述和分析，检查者可以根据相关规定作出缺陷判定。 三、分度判定标准： （一）重度缺陷 1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治；或延误抢救造成重度后果者。 2、主管医师对住院或留观患者未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。 3、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。 4、主诉与现病史不符。 5、病案中缺本规范规定的重要医疗活动记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各类医疗活动记录；影响诊疗造成重度后果者。 要求：（1）未在规定时间内完成入院病历（一般病人24小时内完成，病危病人6小时内完成）；（2）未在规定时间内完成首次病程记录（一般病人8小时完成，危重病人2小时内完成），评判为重度缺陷；（3）术后病人未在24小时内完成手术记录，或交由无我院处方权的医生书写或签名（手术记录必须由手术主刀医生亲自书写，特殊情况下可由第一助手书写，但在终末病历必须有手术者审查签名）；（4）病人手术结束后6小时内没有完成麻醉记录；（5）死亡病历缺抢救记录、缺死亡记录单、缺死亡讨论记录（死亡讨论必须在一周内进行）；（6）在环节质量控制中，书写电子病历，但是没有提交的，按照没有书写完成评判为重度缺陷；（7）接收记录按照首次病程记录要求在8小时内完成；（8）接班记录按照入院记录24小时内完成。 6、需患者同意方可实施的医疗活动缺“知情同意书”；或签署同意不符合规范规定资格者，导致重大医患者医疗纠纷的重度后果。 要求：签署同意为患者本人或直系亲属