例低位直肠癌welch术保肛诊疗体会.doc

8例低位直肠癌Welch手术保肛诊疗体会 周万昌 江苏省盐城市盐都区马沟卫生院外科 224056 王旭东 江苏省盐城市盐都区卫生局 224005 [关键词] 低位直肠癌； Welch手术；保肛 中文分类号：R 文献标识码：A 文章编号： 从1908年Miles手术创立以来，直肠癌患者的5年生存率有明显的提高。至今，Miles手术仍然被外科界公认为治疗低位直肠癌的经典术式。但是，近几十年来许多学者从临床，病理、免疫各方面进行了广泛。深入的研究，提出了各种保留肛门括约肌的手术，用于治疗低位直肠癌，多数都获得成功。从而减轻了患者的心理压力、提高了患者的生存质量。我院近六年来也试作了Welch手术(1)8例，现结合文献复习及我们的初浅经验，谈谈我们对低位直肠癌治疗中保肛的体会。 临床资料 从1999年11月底以来，我们采取Welch手术治疗低位直肠癌8例。其中男性3例、女性5例。年龄最小者23岁，最大者66岁。术后发生吻合瘘2例，后改作Hartmenn手术好转。1例术后6个月出现局部复发。1例术后7个月有远处转移。4例至今排便、控便均好，但其中1例有不射精症。全组资料见附表。 例 号 性 别 年龄 (岁) 癌占直 肠(周) 癌 肿 距肛缘 (cm) 吻合口 距肛缘 (cm) 病理 并发症 随 访 1 女 42 3／4 6 3 高分化腺癌 排、控便 好 2 男 48 1／2 6 3 高分化腺癌 排、控便 好 3 女 66 广布息 肉 5+ 2 绒毛状腺癌 粘液性腺癌 术后11 天出现吻合口瘘 健 在 4 女 40 1／2 6+ 3 直肠腺癌 直肠息肉 术后3天 发生吻合 瘘 排、控便 好 5 女 36 1／3 6 3 直肠腺癌 排、控便 好 6 女 29 1／3 5+ 2 直肠腺癌 (Ⅱ·Ⅲ级) 术后6个 月局部复 发 7 男 23 1／2 6 2 高分化腺癌 术后不射 精 排、控便 好 8 男 65 3／4 7— 3 低分化腺癌部 分呈粘液腺 癌、印戒细胞 癌、已侵及肠 壁全层 术后7个 月出现远 处转移 附表 8例Welch手术临床资料 讨 论 一、低位直肠癌保肛术的理论依据 对底位直肠癌历来是采用传统的Miles手术治疗。改用各种保肛手术治疗，需从理论上解决下述问题。 1．直肠癌的淋巴引流究竟以何方向为主：至今多数学者的研究已有薪的突破。如Dukes发现，癌肿在直肠壁内外的蔓延主要是经淋巴道即沿痔上动脉，肠系膜血管向上而很少向下扩散也很少超过2．5cm (2)。Heald及Enker认为肿瘤是沿系膜轴性转移的，很少有局部复发(3)。周锡康等于1978年阐述了腹膜反折上的直肠癌往往仅向上扩散，很少向侧方及下方蔓延。向侧方及下方扩散的仅发生于晚期癌肿(4)。这些资料表明Miles当初提出的直肠癌肠壁外的淋巴转移有向上，向侧方及下方三个途径的观点是错误的。 2．直肠癌下切缘为多少才安全：最早由Handley及Cole提出应切到直肠癌肿下缘以远5cra的正常肠壁(5)。但后来的许多研究均不同意这一观点。如1934年后WesTues、Pan-nett及Wangensteen都认为距肿瘤下缘2．5cm切、断直肠壁已足够。Localio认为直肠癌不同于胃和食管病变，其癌肿的扩散很少超过肉眼所见边界甚远者。Black等经观察认为3em的远切缘就足以控制壁内轴向扩散。Wilson亦认为如能在肿瘤远端2-3cm以上切除就足以避免缝线处复发(6)。Williams所报道的资料表明距肿瘤远端2．5cm处切断直肠壁可使94％的患者获得癌肿完全切除，并认为远端扩散超过lcm者，早己发生了远处转移，即使作Mlies手术也难以挽救患者的生命(7)。张庆荣认为直肠癌向远侧扩散的很少，已有远侧扩散的病例也不超过2cm。扩散得更远的常见于高度恶性、属于DukesC期者，其已有远处转移。若扩散超过1．5cm者即使作全直肠切除，生存也不会到5年。故主张在癌肿下缘2-3cm处切断直肠壁是安全的(8)。高潮、刘建伟等也认为切除癌肿下缘2-3cm就足够了(9)。更为重要的是，人们近年来认识到肿瘤的预后同肿瘤的生物学特性，肿瘤诊治的早晚关系重大，而直肠癌远端的切除范围与局部复发关系并不大。所以说，直肠癌远端的肠壁切除2-3cm巳足够，是合适的。 3．局部复发及预后如何：据沈明报道，临床上85％以上的直肠癌为局限性分化型腺癌，未分化癌仅占2-3％(10)。周锡庚报道。直肠癌术后5年生存率达62．26％(4)。MeDemott报道，50年代保肛手术仅占直肠癌切除术的20％，而到80年代则上升到93％0D。王平治认为，运用于下段直肠癌的保肛术在术