困难气道识别与处理.ppt

谷腾飞 主治医师 2017-12-22 一、概念 二、分类与识别 三、处理方法 什么是困难气道？困难气道是指具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。 由定义可知，困难气道包括困难面罩通气和困难气管插管，我们先从困难面罩通气谈起。 那么什么是困难面罩通气？ 困难面罩通气是指有经验的麻醉医师在无他人帮助情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得合适的面罩通气。  二、分类 显而易见的危险因素： ①BMI超出正常范围、鼾症或睡眠呼吸暂停疾病  ②胡须、无牙、年龄 55 岁、男性  ③Mallampati分级： III or IV  ④下颌前伸受限  ⑤气道占位或肿瘤 视：看不到或不适当的胸部运动、胃胀气或胃扩张、紫绀  听：听不到或不适当的呼吸音或是有严重梗阻的体征  监护：SpO2降低、没发现或不适当的EtCO2、麻醉机潮气量、血流动力学改变(缺氧和高二氧化碳相关) 面罩通气不理想时如何处理？  1.改变体位或者可置入口咽通气道  2.合适的麻醉和肌松  3.双人面罩通气 困难气管插管分为困难喉镜显露和困难气管插管 （1）困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力后仍不能看到声带的任何部分。  （2）困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上的努力。  （1）咽部结构分级：即改良的Mallampati分级或称“马氏分级”，咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，III～IV级提示困难气道。 （2）张口度：即最大张口时上下门齿间距离，张口开小于3cm或查检者两橫指时无法置入喉镜，导致困难喉镜显露。 （3）甲颏距离：是头在伸展位时甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。甲颏间距小于6cm或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能困难。 （4）下颞颌关节活动度：如果病人不能使上下门齿对齐，插管可能会困难。亦有研究者提出以“咬上唇试验”作为颞颌关节移动度的改良评估方法。  （5）头颈运动幅度：下巴不能接触胸骨或不能伸颈提示气管插管困难。  （6）喉镜显露分级：Cormack 和Lehane把喉镜显露声门的难易程度分为四级。该喉镜显露分级为直接喉镜显露下的声门分级，III～IV级提示插管困难。 如：上门齿过长、上颚高度拱起变窄、下颚空间顺应性降低、小下颌或下颌巨大、颈短粗、病态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、类风湿性关节炎、肢端肥大症以及咽喉部肿瘤等。这些方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性，但单一方法还不能预测所有的困难气道，在临床上应综合应用。 病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败！！！ 因此根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。 （1）非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。 （2）紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。病人极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数病人“既不能插管出也不能通气”，可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。  1、紧急无创方法：发生紧急气道时要求迅速解决通气问题，保证病人的生命安全，为进一步建立气道和后续治疗创造条件。常用的紧急无创和微创气道工具和方法包括以下几种。 （1）双人加压辅助气：在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。 （2）喉罩（laryngeal mask airway，LMA）：既可以用于非紧急气道，也可用于紧急气道。紧急情况下，应选择操作者最容易置入的喉罩，如Supreme喉罩。 （3）环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（transtracheal jet ventilation，TTJV）：用于声门上途径无法建立气道的紧急情况。每次喷射通气后必须保证病人的上呼吸道开放以确保气体完全排出。 （4）食管-气管联合导管（esophageal-tracheal combitube）：联合导管是一种双套囊和双管腔的导管，无论是导管插入食管还是气管均可通气。 （5）喉管（laryngeal tube，LT）：原理和方法与联合导管类似，尺码全，损伤轻。 2、紧急有创方法--环甲膜切开术是紧急气道处理流程中的最终解决方案。快速切开套装如Quicktrach套装，可快速完成环甲膜切开术。操作虽然简便，便必须事先在模型上接受过训练才能迅速完成。