医学ppt--26章胸部损伤.ppt

临床表现 极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、大汗淋漓、烦躁不安，甚至昏迷、休克等。 气管显著向健侧偏移，伤侧胸廓饱满，呼吸动度明显减弱。皮下气肿、伤侧肺叩诊为鼓音，听诊呼吸音消失。 胸片、胸穿协助诊断:胸穿有高压气流冲出，抽气后，症状减轻，但短期内又复加重，是诊断的有力证据。 张力性气胸 急救与治疗 急救: 迅速胸腔排气解压。 粗针头锁骨中线2肋间排气减压。 转送:穿刺针尾扎一橡皮指套，顶端剪口，制成活瓣排气针。 治疗: 胸膜腔闭式引流。 疑有严重的肺裂伤或支气管断裂，或诊断出食管破裂(美兰或碘油造影)，应开胸手术探查。 VATS手术。 纵隔气肿和皮下气种一般不需处理。抗生素。 张力气胸急救 插针排气 血胸(hemothorax) 胸部损伤引起胸膜腔积血为血胸。 血胸与气胸同时存在，称为血气胸 出血的来源: 肋骨骨折、肺组织裂伤。 胸壁、肋间或胸廓内动静脉破裂出血。 心脏或大血管破裂出血。 膈肌破裂并肝脾破裂。 病理生理变化 失血性休克，肺受压，纵隔推向健侧。 胸膜腔积血一般不凝固:去纤维蛋白作用。 凝固性血胸:出血较快且量多，去纤维蛋白作用不完全，积血凝固。 纤维胸:凝固性血胸3天后，即在胸膜表面沉积一层纤维板，限制肺膨胀。 机化血胸:5～6周后，有成纤维细胞和成血管细胞长入，发生机化。 脓胸:积血是细菌培养基，易感染而成脓肿。 血胸对呼吸的限制 临床表现 取决于出血量和速度，以及伴发损伤程度。 小量血胸:出血＜0.5L。无明显症状和体征。X线肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下。 中量血胸:出血0.5-1L。有失血、肺及纵隔受压的症状。呼吸运动减弱，下胸部叩浊，呼吸音明显减弱，X线积血上缘达肩胛角平面。 大量血胸:出血＞1L。有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状。伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙饱满，气管移向对侧，叩诊为实音，呼吸音明显减弱以至消失。X线胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸。 诊断 受伤史 内出血症状 胸腔积液体征、X线胸片 胸穿抽血确诊。 注意合并气胸:有气胸的症状和体征以及X线胸片上积血上缘为气液平面而非弧形阴影。超声波可见到液平段。胸穿抽出不凝固血。 迟发性血胸 伤后48小时出现的血胸 出血量一般在500ml以上 进行性血胸 P逐渐增快、BP持续下降，经输血补液不见好转。 闭式引流或胸穿出来的血液很快凝固。 胸穿抽出积血后，很快又见积血增长。 Hb、RBC、HCT进行性下降，引流血的Hb、RBC与周围血相近。 胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进行性增大。 闭式引流，引流量＞200ml/h。持续3小时以上。 血胸并发感染 5-10%的血胸可以并发脓胸 发热、寒颤、WBC升高 抽出胸腔积血1ml，加5ml蒸馏水无感染时呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染。 胸腔积血无感染时RBC:WBC≈500:1，感染后RBC:WBC ≈ 100:1 胸液培养:可确定致病菌 血胸的治疗 原则:防治休克；清除积血；使肺复张、防治感染；对进行性血胸开胸探查；处理合并伤和并发症。 非进行性血胸:观察、胸穿。早期胸腔闭式引流。 进行性血胸:输血、补液、抗休克，常规开胸手术、VATS手术(缝扎破裂血管、修补肺裂伤、严重肺裂伤或肺挫伤进行肺切除、心脏或大血管破裂修补) 凝固性血胸:伤后7日内手术清除血凝块，并行纤维组织剥脱术。 机化性血胸应在伤后3-4周行胸膜纤维板剥脱术。 血胸并发脓胸:按脓胸治疗。 血气胸:闭式引流、胸穿或手术。 胸膜腔闭式引流 目的:排除胸膜腔内的积气、积液，恢复胸膜腔负压，使肺复张，预防、治疗胸膜腔感染。 适应症:气胸、血胸、脓胸的治疗；剖胸手术后。 引流管安放位置:引流气体在锁中线二肋间；引流血液在腋中(后)线6-8肋间；引流脓液在脓腔最低位。 手术方法:经肋间胸膜腔闭式引流；经肋床胸膜腔闭式引流适用于急慢性脓胸，脓液多而稠厚者。 水封瓶的使用:水封瓶短玻璃管与外界空气相通，长玻璃管插入水面以下3-4cm，引流开通后，可见其中有8-10cm的水住随呼吸上下波动，是引流有效的标志。如用负压调节，其长玻管须插入水面以下10-16cm进行负压调节。 胸膜腔闭式引流 闭式引流注意事项 病人取低半卧位，引流瓶低于病人胸腔60cm以上。 排气排液不要过快，以防纵隔摆动。 每日观察记录引流物的性状、数量、速度及其变化。保持引流管通畅，防止堵塞、扭曲、受压、脱出、漏气。 鼓励病人咳嗽及深呼吸，促进肺复张。 搬动病人、抬高或更换引流瓶时，必须钳夹胸腔引流管后，再行操作。 闭式引流注意事项 拔管指征 1. 24小时无气体溢出。2.引流液少于50ml。 3.X线肺已复张。 4.水柱停止波动。 5.呼吸音良好。 深吸气后屏气时拔出引流管，并立即用凡士林纱布或无菌敷料盖紧引流口，严密固