医学ppt--更新新护理书书写规范程.ppt

加强责任心，经常巡视病房，与病人进行沟通，了解病人的生理及心理的变化。 提高法律和自我保护意识，认真对待护理记录单的书写。 加强语言文字修养，提高写作能力。 如何写好护理记录 医嘱单 执行医嘱及时，严格三查七对制度，临时用药做到现用现配，严格谁执行谁签字，签字完整清楚，注明执行时间并具体到分钟。 临时医嘱单上执行时间与 医嘱本、护理记录单上的执行时间应保持一致． 医嘱单 临时医嘱划勾、签名及签执行时间与执行途径平行。每组医嘱均应有执行者签名。一组液体打一个勾签一个名。同一病人同时下达或间隔较短的不同时间下达的同类医嘱（如抽血、口服药），在同一时间执行时，可统一划上中括号，签一个执行时间、一个名，但分别打勾。未执行的医嘱或需在次日执行的医嘱，在医嘱本前栏内用铅笔画“△”记号，以免遗漏，执行后擦去“△”，用铅笔在医嘱本标记栏内画对等勾，并签全名和时间。 医嘱单 临时静脉输液医嘱，摆好液体和所有药品后只打勾，输上后才签名签时间。摆了液体，药品未摆，液体打“√”，药品后打“△”。 医嘱打印，一条医嘱跨两页，翻页后子医嘱需要在第一行打勾签名。 长期医嘱与临时医嘱均要查对签名，单独打印的需要单独签名。 查对医嘱逐行按顺序签名。 医嘱单 各种过敏试验，医嘱时间签执行时间，必须待观察结果后才能在临时医嘱本上记录试验结果，阴性用铅笔画“（－）”，阳性用红钢笔画“（＋）”，并将阳性结果报告医生，由医生下达“×××过敏”长期医嘱。护士在输液单、治疗单及床头牌上做相应的标记，并告之患者及其家属 医嘱单 及时打印出医嘱本（长期医嘱每天上午10：30批量打印，10：30以后及临时医嘱均需立即打印）。护士转抄医嘱需确定药物名称、剂量、途径、计价属性方可保存，经校对无误后签名。转抄医嘱后应再次核对执行单有无遗漏或错误打印，无误后方可执行。 医嘱单 在执行医嘱的工作中，应当把握好以下两个问题： （一）正确执行医嘱。正确实施医嘱是护士保证患者治疗效果和医疗安全的首要工作。护士正确执行医嘱，首先应当核对医嘱，然后按照正确的时间、正确的对象、正确的剂量、正确的途径和正确的方式执行医嘱，并观察患者的临床反应。一般情况下，护士应当一丝不苟地执行医嘱，随意篡改或者无故不执行医嘱都属于违规行为。 医嘱单 医嘱本 （二）拒绝执行有问题的医嘱。护士在执行医嘱过程中，如果发现医嘱有违反法律、法规、规章和临床技术操作规范、常规、怀疑医嘱存在错误，护士有权利拒绝执行，并向医师提出质疑，这是出于保护患者的需要；反之，如果护士明知该医嘱可能给患者造成损害，酿成严重后果，仍执行错误医嘱，护士将与医师共同承担所引起的法律责任。在临床实际工作中，如果护士拒绝执行存在或者怀疑存在错误的医嘱而遭到医师斥责、或者遭到医师的强制时，护士应当向其所在的科室负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。 医嘱单 医嘱本 一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，应当复诵一遍确定无误后执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱，由执行护士签字并注明时间。 医嘱单 医嘱本 特殊医嘱的处理：如雾化吸入、灌肠、膀胱冲洗等均要先点击药疗，再从途径内下达。※ 患者出院、死亡、手术或转科时，医嘱全部停止 医嘱本保持整洁、完整，按月装订，保存4年，以备查考。 医嘱单 医嘱本存在的问题 医嘱签字时间与实际执行时间不相符 无注册护士签字，签字与注册证名字不一致 执行有问题的医嘱 漏签执行时间 医嘱单存在的问题 三勾未打完整 签字不易辨认 查对者签名不足 开出的医嘱打印不完整 开、停止医嘱与护理记录不符 执行的药品、检查等缺医嘱 医嘱中存在的问题 医嘱单存在的问题 执行医嘱在下达医嘱之前 医嘱未续打印 摆完液体后未打铅笔勾 未取消“输液泵静滴及安全约束医嘱” 下达医嘱时间在病人入院之前。 血液制品剂量与医嘱不一致 医嘱单存在的问题 护士每日录入患者在相应时间内测定的体温、脉搏或心率呼吸次数。 心电监测心率，未测脉率，体温单上应绘制心率。 体温不升时，在相应时间栏内录入“不升”二字 体温单绘制 体温单绘制 体温测量的要求： 发热患者:体温≥38.2℃测量6/日。大手术后、一级护理及病危:４次／日。特别护理　:６次／日. 在相应时间内,录入入院、出院、转科、手术、死亡等. 发热（≥39℃）的降温体温录入在物理降温栏内。 如4小时内不是体温单上时间测得的最高值时，应记录在护理记录单上，并报告医生进行处理，还须评估、记录结果。 体温单绘制 体温单绘制 体温单特殊项目栏输入 入院当日相应时间栏内录入生命体征及体重 体重 ：不能测体重者，输入“卧床”，每页体温单上应有一次体重记载 出入量：24小时或不足24小时按实际时间