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7.应急医疗处置（续） 人员 处置人员：精神科医护人员 参与人员：基层精防人员，患者家属/监护人，公安人员等 记录：精神科执业医师24小时内填写“处置单”3份 1份存档 1份交本级精防机构 1份移交基层医疗卫生机构或相关医疗机构 非在管患者处置单移交市级精防机构汇总，每月10日前录入信息系统 * * * 　表1-10 应急医疗处置知情同意书?  接受应急医疗处置人员 姓名：　　　　性别：　　　　　年龄：_____　　　　现住址：_____　 　 应急医疗处置单位（全称）：_____　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1、根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）： ①该人员为（疾病名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　疾病的（ 患者　疑似患者 ），由于（ 已经　可能 ）出现（自伤自杀行为 危害公共安全或他人行为　精神状况明显恶化 严重或急性药物不良反应 其他__________________），（ 已经　将给 ）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。 ②根据现场情况判断，必需立即对该人员采取（ 现场临时性应急医疗处置 精神科门诊留观 精神科紧急住院治疗）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措施将予以解除。 2、以上医学意见送达情况（在相应处填写或划“√”）： ①已送达该人员的（ 监护人 家属 ）； ②不能立即送达该人员监护人/家属（注明原因：　　　　　 　　　　　　 ），由公安机关现场执行公务的人员签字证实。 精神科执业医师（1）：　　　　　　　　　　　　 　时间：　　　年　　月　　日　　时 精神科执业医师（2）：　　　　　　　　　　　　 　时间：　　　年　　月　　日　　时 监护人（家属）意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 监护人（家属）签名：　　　　　　　　　　　　　 联系电话： 时间：　　　年　　月　　日　　时 参与现场处理的公安机关名称（全称）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 公安机关公务人员签字：　　　　　 　 　 警号：　 　 联系电话： 时间：　 　　年　　月　　日　　 * 　表1-11 应急医疗处置记录单 患者姓名 性别 年龄 患者编号（非本地患者填身份证号） ? ? ? ? 第一处置地点 ? 报告人 ? 报告时间 ? 报告途径 ? 报告人身份（划√） 监护人 亲属 目击者 警察 社区管理者 其他 处置开始时间 ? 处置结束时间 ? 现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况） 执行人员 精神科医师1：　　　　　　　　　精神科护士1：　　　　　　　 精神科医师2：　　　　　　　　　精神科护士2：　　　　　　　 公安机关名称： 签字人： 处置缘由（划“√”） ①轻度滋事 ②肇事肇祸 ③其他危险行为 ④自伤自杀行为 ⑤急性或严重药物不良反应 ⑥其他情况：　 　　　　　　　　　　 主要处置措施（“√”） ①现场临时性处置 ②精神科门诊/急诊留观③精神科紧急住院 ④会诊 ⑤其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 诊断 确定诊断：　　　　　　　②疑似诊断：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 处置性质 ①自愿治疗 ②保护性治疗 ③强制性治疗 资料移交 ①精神科门诊 ②精神科住院部 ③同级精防机构 ? ④基层医疗卫生机构 处置效果 ①有效 ②　部分有效 ③　无效 处置对象来源 ①当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 ②当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗 ③非本地常住居民 费用支付方式 ①自费 ②免费 * 表1-12 非在管应急医疗处置月报表? ? 处置缘由 轻度滋事 人 人次 肇事肇祸 人 人次 其他危险行为 人 人次 自伤自杀行为 人 人次 急性或严重药物不良反应 人 人次 其他 人 人次 处置措施 现场临时性处置 人 人次 精神科门诊/急诊留观 人 人次 精神科紧急住院 人 人次 会诊 人 人次 其他 人 人次 确定诊断 精神分裂症 人 ―― 偏执性精神病 人 ―― 分裂情感性障碍 人 ―― 双相（情感）障碍 人 ―― 癫痫所致精神障碍 人 ―― 精神发育迟滞