医学ppt-胸外科kejian.ppt

适用于病程长，肺组织有纤维化，肺内有活动性结核病灶或存在有支气管胸膜瘘者 胸膜肺切除术（pleuropneumonectomy） 慢性脓胸伴有肺内广泛病变，如肺脓肿、支气管扩张或支气管胸膜瘘，应根据病变范围，将脓胸纤维板与病肺一并切除。 此手术较复杂，出血多，危险性较大，应严格掌握适应症并做好充分的准备。 具体要求为： 低潮气量，减少通气气体流率，允许性高碳酸血症（ permissive hypercarpnia ）等，避免正常肺泡的进一步气压损伤。 ? 第十节 创伤性窒息 （traumatic asphyxia ） 钝性暴力作用与胸部所致的上半身皮肤、粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害。 临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为明显。口腔、球结膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。视网膜或视神经出血可导致失明。 鼓膜破裂可导致外耳道出血、耳鸣、甚至听力障碍。伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵忘甚至四肢痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小， 上述表现可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关。若油轮诶静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。 瘀血及出血性损害，一般于2－3周后自行吸收消退。 病人预后取决于压力大小、持续时间长短和有无合并伤。 少数伤员在压力解除后可发生心跳骤停，应做好充分抢救准备。一般病人在严密观察下对症处理，由合并伤者应针对具体伤情给与积极治疗。 第二章 脓胸（Empyema） 一、? 概述 General consideration 1.?定义：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。脓胸可发生于任何年龄，但以幼儿及年老体弱者多见。 2. 分类： 根据致病菌不同 l??化脓性脓胸 l???结核性脓胸 l???特异病原性脓胸 根据病变范围 全脓胸 局限性脓胸（包裹性脓胸） 根据病理发展过程 急性脓胸 慢性脓胸 病因 抗生素问世前常见的致病菌为肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌等；现今多为金黄色葡萄球菌和G－杆菌，结核杆菌和真菌较少见。多数脓胸为多种细菌混合感染，伴有厌氧菌感染者成为腐败性脓胸。 2.? 致病菌进入胸膜腔途径 肺部化脓感染，特别是靠近胸膜的病变，直接扩散。因为支气管肺炎常为 双给分布，故而可发生双侧脓胸。 胸部开放伤、肺损伤、气管及食管伤。 邻近感染灶扩散，如纵隔感染、膈下脓肿、化脓性心包炎等败血症或脓毒血症病人，细菌经血循环到达胸膜腔。 胸腔手术污染，术后发生血胸感染、支气管胸膜瘘、食管吻合口瘘等 渗出期 胸膜明显肿胀，有大量渗出，脓液稀薄，胸膜表面有较薄的纤维蛋白沉积，早期血管母细胞和纤维母细胞开始增生，并从胸膜向外扩展。此期若能排尽脓液，肺可完全膨胀。 纤维化脓期 随着病程发展，脓细胞及纤维蛋白增多，积液有浆液性专为脓性，且易分割形成多个脓腔，成为多房性脓胸。此期虽有大量纤维蛋白沉积于肺、胸膜表面，壁层胸膜明显；脏层胸膜纤维蛋白沉积使肺活动度受限，但清除浓汁及纤维蛋白后。肺仍可再膨胀。 以上两期基本上属于临床的急性期 机化期 胸膜壁层及脏层表面大量纤维母细胞生长及胶原纤维形成，随之毛细血管张入纤维板中，增厚的纤维板束缚肺的活动，如不进行纤维板剥脱术，肺无法膨胀。此期已进入慢性脓胸期。 ? 一、? 急性脓胸 （ acute emphysema ） 1.?临床表现及诊断 高热、脉速、食欲不振、全身不适、胸痛、咳嗽、咳痰及白细胞增多，胸腔积脓较多时， 并仍按胸闷、呼吸急促等，严重者伴有紫绀和休克。 患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩诊呈浊音，纵隔向健侧移位，呼吸音减弱或消失。局限性脓胸，在病变部位即出现相应体征。但位于叶间裂的局限性脓胸多无阳性体征。 胸部X线可见患侧胸腔呈均匀一致的密度增高影，称典型的S形（Ellis线），大量积液患侧呈大片致密阴影；如伴有支气管、食管瘘可出现气液平面，局限性脓胸与相应部位呈包裹阴影。 CT有助于判断脓腔大小、部位及对少量脓胸的显示。 B超可帮助确定胸腔积液部位及范围，帮助脓胸穿刺定位。 胸腔穿刺抽出脓液即可确诊，将脓液送检，并作细菌培养和药敏试验。 治疗 治疗原则； 控制感染、积极排尽胸膜腔积脓，尽快促进肺膨胀和支持治疗。 支持治疗 给与足量维生素、高蛋白饮食，对于体质衰竭及贫血病人，可少量