产科困难气道的处理.ppt

LOGO 产科困难气道的处理 郏治平 解放军第四七四医院 麻醉科 前言 在二十世纪五十和六十年代，曾有许多产妇死于气管插管困难和气管插管失败。主要与呼吸道管理水平低下、判断失误和无法保证产妇氧合等多种因素的复合作用有关。产科气管插管困难和通气失败的处理方案已经历了很长时期的发展，并已逐渐成熟，目前这样的悲剧事件已极为罕见。该方案强调的是，产科麻醉医师在面对困难气管插管或气管插管失败时，必须熟知其有效的处理措施，并能保证有条不紊地解决所遇到的每一个问题。 产科困难气道的成因 产妇原因：围术期肥胖、气道水肿、牙齿松动、乳房过大阻碍喉镜的置入、颈项短粗……. 医方因素：急诊手术、气道评估不充分、和准备措施不充分、操作证经验不足……. 产科困难气道的成因 产科患者的气管插管困难亦可能有精神方面的因素，与非妊娠患者的麻醉相比，产科麻醉更易引起麻醉医师紧张，从而增加气管插管的困难。产科全身麻醉几乎总是含有一种非确定性仓促因素，加上需同时考虑母婴的安全性，故可导致麻醉医师进一步的紧张。 呼吸道的术前评估 1、张口度——上下切齿之间的距离至少应为5cm 2、咽部观察——应能看到咽后壁 3、颞颌关节活动度——应能将下切牙移至上切牙之前 4、颈部活动度——头部在寰枕关节上的活动度至少应达到90° 5、体重——不超过90kg 6、呼吸道水肿的危险因素——妊娠高血压、上呼吸道感染、哮鸣和声音改变 困难气道的分级 产科全麻手术室应备用的设备和用具 1.两套Macintosh喉镜（一套为标准镜片，另一套为长镜片） 2.一套短镜柄的Macintosh喉镜或Polio喉镜 3.一套McCoy杠杆型喉镜（选择性） 4.弹性橡胶引导芯 产科全麻手术室应备用的设备和用具 5.多种型号的气管导管 6.3号喉罩通气道 7.经皮环甲膜穿刺包 8.标准监测设备（心电图、无创血压计、CO2浓度监测测仪、脉搏氧饱和度仪、呼吸机报警装置） 9.吸入麻醉药浓度监测仪（选择性） 产妇发生误吸性肺炎的主要危险因素 ①胃内充满酸性内容物，尤其是在急诊产科手术患者； ②腹内压或胃内压增加； ③食道下端括约肌（LES）的屏障压下降； ④食管上端括约肌的保护机制丧失，或实施环状软骨压迫操作延迟。 降低产妇酸误吸危险性的主要措施 ①尽量避免产科患者使用全身麻醉，采用可维持母体意识清醒的其他麻醉方法； ②对母体的呼吸道进行合理的评估，即使是急诊手术亦应如此； ③提高紧急和择期气管插管（或通气）失败处理的水平 ④气管插管操作中采用压迫环状软骨操作。 降低产妇酸误吸危险性的主要措施 此外降低产妇的胃液量和酸度，除进行胃内容物抽吸外，尚可采取药理学预防 措施如下： 误吸性肺炎的药理学预防 择期剖宫产 1．无论采用何种麻醉方法，术前10～20分钟给予0.3M的枸橼酸钠30ml ?2．对于有明显返流症状的患者，术前夜和术前90分钟分别给予雷尼替丁150mg 或甲氧氯普胺10mg口服 误吸性肺炎的药理学预防 非择期剖宫产 1．无论选用何种麻醉方法，在转送患者进入手术室前即刻给予枸橼酸钠口服 2．对于有返流症状或短时间内有摄食史的患者，应分别静脉应用雷尼替丁或甲氧氯普胺，对于采用全身麻醉的患者，应尽可能推迟麻醉诱导，以达到满意的药理学效应。 误吸性肺炎的药理学预防 急诊剖宫产 1．在患者被送入手术前于产房口服枸橼酸钠30ml。 2．虽然麻醉诱导前不必常规给予雷尼替丁和甲氧氯普胺，但在术中可使用，以降低患者气管插管时的胃液容量和酸度。。 产科全麻主要流程 最佳插管体位 肩部垫起 颈椎屈曲 寰枢关节的伸展 并行措施 Sellick手法（44牛顿-20牛顿） 诱导前有足够的面罩给氧时间 高浓度的氧 应急措施 环甲膜穿刺 经气管的喷射性通气设备 气管切开 肌肉松弛药 琥珀胆碱（恶性高热，高钾血症等） 罗库溴铵 新型的肌松拮抗剂 充分松弛 — 时间窗 清醒插管 气管表面局部麻醉 清醒的纤维光导技术 插管失败后的选择 插管失败…….. 面罩、口咽、鼻咽通气道 喉罩 气管-食管联合导管 光棒 各种光学可视内镜 产科困难气道流程图 插管失败 呼叫支持：纯氧通气 1.利用面罩并按压环状软骨 2.利用喉罩并按压环状软骨 评估通气效果和氧合情况 满意 不满意 交替使用非创 伤开放气道 1.喉罩并按压环状软骨 2.联合导管 3.经气管喷射通气 外科气道 1.环甲膜切开 2.经皮穿刺 3.气管造口 娩出胎儿 评估胎儿情况 有抑制 无抑制 七氟醚纯氧吸入 保留自主呼吸 喉罩并按压环状 软骨或者插管 不满意 满意 娩出胎儿 等待患 者清醒 清醒插管，局麻 面对现状 思维与准备