上海医保接口需求和接口描述文档.doc

上海医保接口系统说明 第一章 引言 1.1目的 本文档是上海医保接口开发设计的指导性文件，供相关设计人员审核、设计参考。 1.2背景 本系统简称为上海医保接口，它基本上没有界面处理，主要为供相应的前台程序调用，完成医院与医保局的接口之间的数据输入输出。 它主要与门诊挂号，门诊收费，住院的入院登记，住院的出院结算与密切关系。 由于各地的医保局接口差异较大，提出该接口程序的设计，主要是让前台的主程序与医保局的接口无任何关系，通过医保接口，做到前台程序少量修改甚至不修改就可适应各地医保。 3定义 以下对于一些相对特殊，需要解释的概念进行说明，关键字：医保定义说明。 医保卡：每个医保病人都有一张医保局发放的医保卡，卡类别分两种，磁卡和保障卡（为IC卡）。 卡号：对于每个医保病人对应一个唯一的卡号。对于磁卡而言，磁卡共有28位，其无加密性，直接键盘刷卡可获得其28位的卡内数据，前10位即为该病人的卡号；对于IC保障卡而言，有加密功能，HIS方通过调用接口的保障卡卡号读取请求，可获得其相应的卡号。 帐户标志：对于每个医保病人医保局通过16位的帐户标志描述其人员类别，每位都有相应的定义，详见上海《中心系统与医院系统接口规范（三期）》，如：职退情况，保健情况，特殊人员标识，医保办法等。 计算申请号：HIS方每次结算时先向医保局发送请求命令，医保局返回唯一的计算申请号。HIS方可通过该申请号查询交易是否成功。 中心流水号：HIS方与医保局每次交易成功，医保局将返回一唯一的中心流水号。它是针对每次交易成功的唯一标识。 医保病人支付办法：实际结算时，由HIS方将可报销费用的费用总额上传给医保局，医保局会根据人员类别及帐户情况返回各支付段的金额。具体计算方法，并无具体文档描述。为便于理解，举例说明： 门诊（普通）：先用当年帐户，再用历年帐户，再进入自负段，自负段累计满后，按照医院级别一、二、三级分别自负10％、15％、20％，其余部分由医保支付。 门诊大病：统筹支付封顶线以下部分自负8％（现金部分可用历年帐户资金抵冲），其余由医保统筹支付。统筹支付封顶线以上，自负20％（现金部分可用历年帐户资金抵冲），其余由医保附加段地方附加支付。 家庭病人：（无起付标准和最高支付限额）个人自负20％，其余由医保支付。 住院：起付段以下个人自负（如有历年帐户，可使用历年帐户冲抵）。起付线以上部分自负8％，其余由医保支付。超过统筹支付封顶线以上的部分，则个人自负20％，其余医保支付。 医保几个支付段： 名称 说明 门诊自负段 普通门诊当年和历年帐户用完后，进入地方附加段前需要病人现金自负的定额。 住院起付段 住院进入统筹段前需要病人现金自负的定额（可用历年帐户抵扣） 统筹支付封顶线 统筹段 附加段 超出统筹支付封顶线进入附加段 在FGHIS数据库中定义的几个支付方的定义 门诊： 个人现金支付 门诊自负段现金支付+统筹段现金支付+附加段现金支付 当年帐户支付 医保支付金额 历年帐户支付 医保支付金额 历年帐户支付+统筹段历年帐户支付+附加段历年帐户支付 统筹基金支付 医保支付金额 地方附加支付 医保支付金额 住院： 个人现金定额 住院起付段现金支付 个人现金其余 统筹段现金支付+附加段现金支付 历年帐户定额 医保支付金额 住院起付段内历年帐户支付数 历年帐户其余 统筹段历年帐户支付+附加段历年帐户支付 统筹基金支付 医保支付金额 地方附加支付 医保支付金额  1.4参考资料 参考资料名称：上海市《中心系统与医院系统接口规范（三期）》； 参考资料的解释权： 第二章 任务概述 2.1目标 该程序是为了实现HIS系统与医保局的通讯接口。而单独设计一个医保接口程序则是为了提高前台程序的可移植性。 由于各地医保局的接口差异较大，为保证前台挂号，收费，入院登记，出院结算等前台程序尽可能不作修改或者少量修改，专门针对各地医保接口设计接口程序，以供前台主程序调用。 当然，作为接口需要保证各种通讯的正常。 2.2内容 上海医保接口程序需完成与医保局通讯的各种命令。 2.3用户特点 该程序主要控挂号、收费、出入院调用，使用频度很高，该程序的稳定性显得十分重要。 第三章 业务分析 3.1部门情况 说明该软件应用部门的组成情况，本软件的预期安装部门及数量。 3.2主要流程 用图表的方式（例如IPO表，即输入、处理、输出表的形式），说明业务组成、相互关系、处理流程。 3.3数据分析 3.3.1输入数据 说明需要输入软件的原始凭证、外部数据。 3.3.2输出数据 说明软件的打印凭证、输出数据、报表格式。 3.3.3数据关系 说明数据之间的关系、报表统计公式。 3.4功能分析 说明软件需要提供的主要功能。 该接口程序对主程序而言，比较简单，