人工气腹的病理生理特点.ppt

人工气腹的病理生理特点 刘 睿 外科手术操作的进展使患者的手术创伤，病死率和住院日有显著地减少，因此同样减少了患者的住院费用。随着外科医生对病理生理的了解和解剖知识的增加，以及设备的改善，使内镜的诊断和治疗得以发展。腹腔镜的应用起于70年代初期，用于多种妇产科疾病的诊断和治疗。在80年代末期，这种内镜发展被外科应用于胆囊切除术。自从第一例腹腔镜胆囊切除术开展以来，它已被广泛地应用于临床。与开腹手术相比，腹腔镜很快显示出多种优势，并具有较好地维持内环境稳定的特点。外科医生高昂的热情使腹腔镜被尝试应用于其它外科操作中，不仅仅是胃肠道手术（结肠，胃，脾，肝脏手术），而且也应用于妇产科（子宫切除术）和泌尿外科（肾切除术）。自1987年Phillipe Mouret 报道首例腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy, LPC）以来，由于手术创伤小，安全，简单，术后恢复期短，住院时间短、术后疼痛时间减少等优点，已在临床广泛开展；现称为“Keyhole surgery”的内窥镜外科。 腹腔镜所需的人工气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。 麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。因此，这里首先综述一下人工气腹的病理生理改变和并发症。 一、人工气腹通气和呼吸功能的改变 目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2。这会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸并发症：CO2皮下气肿，气胸，气管导管误入支气管和气栓。 1、通气改变 气腹减少了胸肺顺应性。在健康，肥胖和ASAⅢ-Ⅳ级的患者中，顺应性减少30%-50%；但是压力容量环并没有形状上的改变。一旦气腹建立并保持稳定，该顺应性及不随患者的体位倾斜改变，也不会因为为避免术中高碳酸血症而增大的分钟通气量改变。 因此，联机监测顺应性和压力容量环有助于分析导致气道压力增高的原因，如支气管痉挛，肌肉松弛度的改变，气管导管误入支气管和气胸。膈肌上抬导致功能残气量的减少和肺脏通气血流的重新分布是增加气道压力的次要因素。 然而，在没有心血管疾病的患者中，腹内压超过15mmHg者，头部抬高10-20度或头低位的改变对生理死腔或分流都没有显著影响。 2、PaCO2的增高 如果没有术中阻碍，在健康患者中使用二氧化碳探测仪和脉氧监测，可以有效的监测PaCO2和动脉氧饱和度。尽管进行CO2气腹过程中平均PaCO2-PETCO2（Δa-ETCO2）差值没有明显的改变，但单个患者的此差值有规律地增加。然而，其它两份研究报告建议“PETCO2监测应用于评估PaCO2”。Wahba和Mamazza发现28例患者中5例出现负Δa-ETCO2。与ASAⅠ级患者相比，ASAⅡ-Ⅲ级的患者更容易出现的PaCO2和Δa-ETCO2增加。 术前肺功能检查（用力呼气量不足预计值的70%和弥散功能障碍），可评价术中高碳酸血症和酸中毒危险因素。这些结论在犬的慢性阻塞性肺疾病（COPD）模型得到确定。在一些患有其他疾病的患者，特别是存在CO2排泄功能障碍，或者是存在有急性心肺疾病的原本健康的患者，PaCO2和PETCO2的相关性明显较差。因此，如果临床上怀疑存在高碳酸血症，即便PETCO2正常，也要进行动脉血液标本检查。 与开腹的胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术后因为腹腔内CO2滞留，会引发患者自主呼吸频率加快和PETCO2增高。在CO2气腹中，PaCO2升高可能是由多种因素造成的：腹膜腔内CO2的吸收，机械因素，如腹部膨胀，患者体位，和容量控制性通气，造成的肺通气功能和换气功能的损害，以及术前用药和麻醉药物对自主呼吸的影响。 气腹中使用CO2，可以观察到PaCO2升高，而使用氧化亚氮（N2O）或氦气并没有此类现象，这表明CO2气腹中PaCO2升高的主要机制是CO2的吸收，而不是腹内压增高的机械反应。因此，使用代谢监测直接测量CO2清除率（VCO2），发现在健康患者头低位的盆腔腹腔镜手术中（腹内压：12-14mmHg），或头高位的腹腔镜胆囊切除术中，生理死腔无明显改变，而VCO2增加20-30%。此外，VCO2和PaCO2的时间过程是重合的。 某种气体的吸收取决于气体本身的弥散性，吸收区域，和腹膜腔壁的灌注情况。因为CO2的弥散性比较高，大量的CO2吸收入血，随之带来PaCO2的升高。实际观察到的PaCO2的极限值可以理解为CO2的体腔储存量，并且由于增高的腹内压导致的局部灌注的减少。因此，在排气时，原被压迫的腹膜内毛细血管中的CO2进入体循环，导致了一过性的VCO2的升高。 腹腔镜操作中呼吸功能的改变可能同样导致CO2张力