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医学类-小儿病毒性心肌炎诊治进展.ppt

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医学类-小儿病毒性心肌炎诊治进展

新修订的病毒性心肌炎诊断标准 一、临床诊断依据 (一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征 (二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一) (三)心电图改变:以R波为主的2个或2个以上主要导联 (I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴 动态变化,窦房传导阻滞、房室传导阻滞,完全性右或左束支阻滞,成联律、多形、多源、成对或并行性早搏,非房室结及房室折返引起的异位性心动过速,低电压(新生儿除外)及异常Q波 (四)CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性 新修订的病毒性心肌炎诊断标准 二、病原学诊断依据 (一)确诊指标:自患儿心内膜、心肌、心包(活 检、病理) 或心包穿刺液检查,发现以下 之一者可确诊心肌炎由病毒引起。 1.分离到病毒 2.用病毒核酸探针查到病毒核酸 3.特异性病毒抗体阳性 新修订的病毒性心肌炎诊断标准 (二)参考依据:有以下之一者结合临床表现可考虑心肌      炎系病毒引起。 1.自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒, 且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清 升高或降低4倍以上 2.病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性 3.用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸 新修订的病毒性心肌炎诊断标准 三、确诊依据 (一)具备诊断依据2项,可临床诊断为心肌炎。发病同 时或l~3周有病毒感染的证据支持诊断者 (二)同时具备病原学确诊依据之一,可确诊为病毒性 心肌炎,具备病原学参考依据之一,可临床诊断 为病毒性心肌炎 (三)凡不具备确诊依据,应给予必要的治疗或随诊, 根据病情变化,确诊或除外心肌炎 新修订的病毒性心肌炎诊断标准 三、确诊依据 (四)应除外 风湿性心肌炎 中毒性心肌炎 先天性心脏病 结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害 甲状腺功能亢进症 原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症 先天性房室传导阻滞 心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变 新修订的病毒性心肌炎诊断标准 心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标,主要靠临床综合分析,容易误诊或漏诊。对本诊断标准不能机械搬用,只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。 小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征 按病情的轻重分为三种类型 轻型:多数患儿有心脏自觉症状如心悸、胸闷、心前区不适等,体检可有心音低钝。多数心电图无明显改变或呈一过性异常;心脏大小正常,无心力衰竭和心源性休克。 中型:心电图有明显异常,或有奔马律,或有气促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表现。 重型即暴发型 小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征 按起病情况、临床经过和转归分为五种类型 无症状型:临床无明显症状,多数ECG无明显改变,但心肌酶谱检查,尤其肌钙蛋白可发现心肌损害证据,分子生物学技术可找到病毒侵袭心肌的依据 心律失常型:临床较多见,以心律失常为主要表现 心脏扩大和心力衰竭型 暴发型 猝死型 病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题 实际临床工作中,儿童VMC诊断分2步 首先确定有无VMC存在 病原学诊断 病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题 心肌炎可因轻重临床表现悬殊较大 轻者无症状 暴发型可在数小时或数天猝死(早期ECG类似心肌梗塞,且变化快,可出现严重心律失常) 我院6例暴发型VMC,均有上感史,其中5例以精神萎糜,明显乏力,面色极度苍白,多汗为主症,极短时间发生阿-斯综合征、心源性休克及心功能不全。1例以反复惊厥为首要表现,临床误为癫痫。 病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题 心电图的诊断价值 可有各种ECG改变,缺乏特异性 ECG异常,诊断VMC的重要指标之一;儿童VMC常见的ECG异常:异位节律(室早最多),ST-T改变,房室传导阻滞等 ECG异常 ≠ VMC ECG正常,诊断VMC应慎重 病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题 Holter的诊断价值 24h监测,更多心电信息(10-16万个心动周期) 新出现或有动态变化的心电图异常,对VMC的诊断意义更大 提高心律失常的检出率 对心律失常定性,定量分析 发现一过性或潜在危险性心律失常 监测心律失常的昼夜变化规律及其与活动的关系 病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题 超声心动图的诊断价值 常规Echo 监测心脏大小及心功能 观察局部室壁运动 彩色多普勒组织成像(DTI) 监测心肌运动速度以反映心功能的新技术(1993) 94例VMC常规Echo显示16例(17%)局部室壁运动减弱;而DTI与正常儿比较均有不同程度的减弱 可监测VMC的治疗和预后 病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题 放射性核素的诊断价值 99锝心肌断层显像(SPECT) 非门控 门控(SP

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