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心律失常 教学目的与要求 1、掌握常见心律失常（过早搏动、阵发性心动过速、扑动和颤动、病态窦房结综合征、房室传导阻滞）的病因，心电图变化，诊断与治疗方法。 2、了解心律失常的分类和发病机理。 第一节 概 述 定义 心律失常（cardiac arrhythmia）指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导和速度异常等任一项异常。 【病因】 1、心律失常多见于各种器质性心脏病：其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见。 2、发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见。 3、其它病因尚有电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等；部分病因不明。 诱因：精神紧张、过度疲劳、严重失眠、大量烟、酒、茶、咖啡等。 【发病机理】 心脏起搏传导系统　 心脏的起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希司束）、左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。 房室传导系统解剖示意 一、冲动发生异常 1.自律性异常 2、异位冲动形成 3.触发激动：早期后除极 、延迟后除极 二、冲动传导异常 1.传导减慢与阻滞（窦房阻滞、房室阻滞等 2.折返 ：快速心律失常最常见的发生机制 3.附加传导途径 三、冲动发生与传导异常? ? [心律失常的分类] 按发生原理，心律失常分为冲动发生异常（窦性、异位）、传导异常以及冲动发生与传导联合异常。 按心律失常时心率的快慢，心律失常可分为快速性和缓慢性心律失常。这种分类方法简易可行，结合临床实际，对心律失常的诊断和防治有一定帮助。 [诊断] 一、症状：详细追问发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间。发作时有无低血压、眩晕、黑朦、昏厥或近乎昏厥、A—S综合征、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，有助于判断心律失常的性质。 二、体征：心脏听诊 听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否。 1、心率缓慢（＜60次/min）而规则的以窦性心动过缓、2∶1或3∶1或完全性房室传导阻滞、或窦房阻滞、房室交接处心律为多见。 2、心率快速 （＞100次/min）而规则的常为窦性心动过速、室上性心动过速、心房扑动或房性心动过速伴2∶1房室传导，或室性心动过速。 窦性心动过速较少超过160次/min。 心房扑动伴2∶1房室传导时心室率常固定在150次/min左右。 3、不规则的心律： 以过早搏动为最常见。快而不规则者以心房颤动或扑动、房性心动过速伴不规则房室传导阻滞为多。 慢而不规则者以心房颤动（洋地黄治疗后）、窦性心动过缓伴窦性心律不齐、窦性心律合并不规则窦房或房室传导阻滞为多见。 心律规则而第一心音强弱不等（大炮音），尤其是伴颈静脉搏动间断不规则增强（大炮波）的，提示房室分离，多见于完全性房室传导阻滞或室性心动过速。 三、辅助检查 1、常规心电图：心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。 发作期：应包括较长的Ⅱ或V1导联记录；判断基本心律是窦性还是异位；通过逐个分析提早或延迟心搏的性质和来源，最后判断心律失常的性质。 间歇期：着重于有无高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病的证据。 2、动态心电图 通过24小时连续心电图记录可能记录到心律失常的发作，自主神经系统对自发心律失常的影响，自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果。 难以记录到不经常发作的心律失常。 3、运动试验 可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断。 但正常人运动时也可发生期前收缩，因此，其对于心律失常诊断的敏感性不如动态心电图。 方法：二级梯、运动平板 。 【治疗】 一、病因治疗 包括纠正心脏病理改变、调整异常病理生理功能（如冠脉动态狭窄、泵功能不全、自主神经张力改变等），以及去除导致心律失常发作的其它诱因（如电解质失调、药物不良副作用等）。 二、药物治疗 1、治疗快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物，按药物对心肌细胞动作电位的作用来分类（Vaugham Williams法）。 Ⅰ类药抑制0相除极，曾被称为膜抑制剂，按抑制程度强弱及对不应期和传导速度的不同影响，再分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc亚类，分别以奎尼丁、利多卡因和恩卡尼作为代表性药物。 Ⅱ类为肾上腺素能β受体阻滞剂。 Ⅲ类延长动作电位时限和不应期，以胺碘酮为代表性药物。 Ⅳ类为钙内流阻滞剂，以维拉帕米为代表性药物。 2、缓慢心律失常：一般选用增强心肌自律性和（或）加速传导的药物，如拟交感神经药（异丙肾上腺素等）、迷