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椎管占位病人的护理 协和医院神经外科 邹洪亮 一 概 念 椎管内占位--主要是椎管内肿瘤，还有少数有占位效应的非肿瘤性病变。如椎间盘突出、血肿、血管畸形和寄生虫感染。 椎管内肿瘤---也称脊髓肿瘤，包括发生于椎管内的各种组织，如神经根、硬脊髓、血管、脊髓及脂肪组织的原发和继发性肿瘤。发生率仅为颅内肿瘤的1/10。男性多于女性。肿瘤多发生胸段(50%)，其次在颈、腰段。好发于20-50岁。 二 椎管的解剖 椎管的构成 椎管壁的构成 椎管腔的形态 脊髓被膜 三 分 类1、根据肿瘤与脊柱水平部位的关系分为：颈段、胸段、腰段及马尾部肿瘤。 三 分 类 2、按肿瘤的性质与组织学来源分为良性肿瘤（神经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、皮样囊肿、表皮样囊肿、脂肪瘤及畸胎瘤等。）与恶性肿瘤（胶质瘤、倾入瘤及转移性肿瘤）。 三 分 类3、根据肿瘤与硬脊膜关系分两类：硬脊膜外肿瘤和硬脊膜内肿瘤（髓内肿瘤和髓外肿瘤） 三 分 类3、根据肿瘤与硬脊膜关系分两类：硬脊膜外肿瘤和硬脊膜内肿瘤（髓内肿瘤和髓外肿瘤） 四 病因病理（发生部位） 椎 管 肿 瘤 髓 内 肿 瘤 （23.8%） 髓 外 硬 膜 内 肿 瘤 （51%） 髓 外 硬 膜 外 肿 瘤 （25.2%）  髓 内 肿 瘤 星 形 细 胞 瘤 室 管 膜 瘤  髓 外 硬 膜 内 肿 瘤 神 经 纤 维 瘤 神 经 鞘 瘤 脊 膜 瘤  髓 外 硬 膜 外 肿 瘤 转 移 瘤 淋 巴 瘤 五 临床表现(不同时期，不同表现）随肿瘤增大，脊髓和神经根受性压到进行迫和损害。 刺激期 肿瘤小，主要为神经根症状，“夜间痛”或“平卧痛”为其特征性表现。 脊髓部分受压期 肿瘤增大直接压迫脊髓，出现脊髓传导束受压症状，表现为受压平面以下肢体的运动和感觉障碍。 脊髓瘫痪期 脊髓功能因肿瘤长期压迫而完全丧失，表现为压迫平面以下的运动、感觉和括约肌功能完全丧失，直至完全瘫痪。 五 临床表现(不同分类，不同表现） 髓内肿瘤 疼痛为首发症状，逐渐出现肿瘤节段以下的运动障碍和感觉异常。 髓外硬膜内 典型症状为神经根疼痛，以后出现肢体麻木、酸胀感或感觉倒退。随着症状的进展可出现瘫痪及膀胱直肠功能障碍。 硬脊膜外 疼痛为首发症状，病程进展快，很快会出现严重的脊髓压迫症状。 五 临床表现(不同节段，不同表现） 颈1--颈4 颈枕区放射性疼痛，四肢痉挛性瘫痪，躯体四肢感觉障碍。膈神经受损可有呼吸困难。肿瘤在第二颈椎以上可能有枕骨大孔区症状。 颈5--胸1 肩、上肢放射性疼痛，上肢迟缓性瘫，下肢痉挛性瘫痪，病灶以下感觉障碍，可伴honer征，部分患者出现括约肌功能障碍。 胸2--胸12 胸腹部放射性疼痛、束带感。下肢痉挛性瘫痪伴感觉障碍，括约肌功能障碍多见。 腰1--骶2 下肢放射性痛，迟缓性瘫痪及感觉障碍，会阴部感觉障碍，括约肌功能障碍明显。 六 临床特点 1. 感觉障碍 主要表现为感觉不良和感觉错误，前者有麻木或蚁行感，后者将冷误为热，抚摸误为刺痛。 2. 植物神经紊乱 最常见膀胱和直肠功能障碍，有尿潴留、尿失禁、便秘、便失禁。 3. 障碍及反射异常 在肿瘤平面表现支配区肌群下运动神经元瘫痪及反射减弱或消失，在肿瘤压迫平面以下，表现为上运动神经元瘫痪及反射亢进，圆锥和马尾部肿瘤表现为下运动神经元瘫痪。 七 辅助检查 实验室检查：腰穿及脑脊液检查，白蛋白含量增加，但白细胞数正常，是诊断椎管内肿瘤的重要依据。 影象学检查：脊髓MRI检查目前最有价值的辅助检查方法。脊髓造影、CT等检查也可协助诊断。 八 治疗 髓内肿瘤 界限不清，无法全切 手术作椎板减压，术后辅以放疗和化疗 髓外硬脊膜内 手术为主，髓外良性肿瘤大都可以全切 硬脊膜外 多为恶性肿瘤，在截瘫发生前应争取手术治疗，术后辅以放疗、化疗 九 肌力分级 0级?：肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 【完全瘫痪，不能作任何自由运动】 ? I级： 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活 动【可见肌肉轻微收缩】? II级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地 心引力【肢体能在床上平行移动】 Ⅲ级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不 能对抗阻力?肢体可以克服地心吸收力 能抬离床面? Ⅳ级: 能对抗较大的阻力,但比正常者弱【肢 体能做对抗外界阻力的运动】 ?? Ⅴ级:正常肌力? 【肌力正常，运动自如】 十 预 后 影响预后的因素：肿瘤的性质，治疗的迟早和治疗的方法，病人的一般情况，护理和康复。 椎管内肿瘤手术治疗，?病人可痊愈。对恶性肿瘤