第八章 尿系统梗阻.doc

第八章　泌尿系统梗阻 ? 　　大纲要求 1.概论 （1）病因（2）病理生理 2.肾积水 （1）诊断（2）治疗 3.良性前列腺增生症 （1）病理（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗 4.急性尿潴留 （1）病因（2）治疗 第一节　概 论 　 梗阻部位 影响 上尿路梗阻 输尿管膀胱开口以上 积水发展较快，对肾功能影响较大，单侧多见。 下尿路梗阻 膀胱及其以下 由于膀胱的缓冲作用，梗阻后对肾功能影响较缓慢，但会导致双肾积水和肾功能损害。 　　　　一、病因　　1.机械性：结石、肿瘤、狭窄等。　　2.动力性：神经源性膀胱功能障碍。　　3.先天性疾病。　　4.泌尿系统本身或是泌尿系统以外邻近病变的压迫或侵犯。　　5.医源性原因。　　6.年龄和性别——注意：细节。　　小儿：以先天性疾病，如肾盂输尿管连接处狭窄多见；　　青壮年：结石、损伤、炎性狭窄；　　老年男性：前列腺增生最常见，肿瘤次之；　　妇女：盆腔疾病。 　　　　上、下尿路梗阻的病因 　 后天性原因 先天性原因 上尿路梗阻 肾部位梗阻 结石、结核、肿瘤及重度肾下垂 最常见：肾盂输尿管连接部先天性病变，如狭窄、异位血管和纤维束 　 　 　 　 　 后天性原因 先天性原因 上尿路梗阻 输尿管梗阻 ①最常见：结石；②输尿管炎症、结核、肿瘤和邻近器官病变（腹膜后纤维化、腹膜后肿瘤）的压迫或侵犯；③医源性损伤；④妊娠、盆腔肿瘤压迫输尿管 输尿管膨出下腔静脉后输尿管输尿管异位开口 　 　 　 　 下尿路梗阻 膀胱梗阻 结石、异物、肿瘤、膀胱颈纤维化、良性前列腺增生、前列腺肿瘤，以及神经源性膀胱 尿道梗阻 尿道结石、结核、异物、损伤及肿瘤；尿道周围或阴道疾病压迫尿道 　　　　二、病理生理　　基本病理改变：　　梗阻以上压力增高，尿路扩张积水。　　如梗阻长时间不能解除，终将导致肾积水和肾衰竭。　　　　1.上尿路梗阻　　肾实质逐渐萎缩变薄，肾容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。　　慢性部分梗阻——巨大肾积水，容量超过l000ml。　　急性完全性梗阻——肾盂扩张常不明显，但肾实质很快萎缩，肾功能丧失。　　　　　　2.下尿路梗阻　　如发生在膀胱颈部，为克服排尿阻力，膀胱逼尿肌代偿增生，肌束纵横交叉形成小梁。　　长期膀胱内压增高，造成肌束间薄弱部分向壁外膨出，形成小室或假性憩室。　　后期膀胱失去代偿能力时，肌肉萎缩变薄，容积增大，输尿管口的括约肌功能破坏，尿液逆流到输尿管及肾盂，引起肾积水和肾功能损害。　　　　【并发症】　　感染：肾盂肾炎、肾周围炎、膀胱炎等。　　结石：梗阻造成尿液停滞与感染，可促进尿路结石形成。　　 第二节　肾积水 　　一、诊断——首选B超。　　1.症状和体征　　腰腹部包块，表面光滑且有波动感。　　腰部疼痛或触压痛。　　　　2.影像学检查 　　（1）B超：首选。　　（2）X线：包括泌尿系平片、静脉尿路造影、逆行肾盂造影、经皮肾穿刺造影、MRI、CT等。其中MRI水成像对肾积水诊断有独到之处。　　3.肾功能检查：尿素氮及肌酐升高提示肾功能减退。　　4.尿常规：出现血尿或脓尿提示合并尿路感染。 　　　　二、治疗　　1.病因治疗：最理想——解除引起梗阻的病因并保存肾脏。 　　（1）肾盂输尿管连接部狭窄：肾盂成形术。　　（2）肾、输尿管结石：碎石术或肾盂、输尿管切开取石术。　　（3）良性前列腺增生：经尿道前列腺电切术或开放手术。　　（4）尿道狭窄：内切开，或切除尿道狭窄瘢痕行对端吻合术。　　2.引流术　　如病情危重、肾功能严重受损、并发感染致肾积水的病因暂时无法解除者，先行肾造瘘引流术。　　如系下尿路梗阻所致，可先行耻骨上膀胱造瘘术，待病情好转再施行解除梗阻的手术。　　　　3.肾切除术　　适用于重度肾积水，肾实质显著破坏、萎缩或合并严重感染，肾功能严重丧失，而对侧肾功能正常者 　　　　 第三节　良性前列腺增生 　　引起老年男性排尿障碍原因中最常见的良性疾病　　多在50岁以后出现症状　　　　　一、病理　　1.前列腺解剖　　　①移行带（占5%）：围绕尿道精阜——前列腺增生的常见部位。　　②中央带（占25%）：似楔形并包绕射精管。　　③外周带（占70%）——前列腺癌最常发生的部位。　　　　2.前列腺增生类型　　基质型（纤维和平滑肌）　　腺泡型（腺组织）　　混合型（纤维腺组织）　　3.病理生理改变：　　① 前列腺增生及α肾上腺素能受体兴奋致后尿道平滑肌收缩，造成膀胱出口梗阻，为了克服排尿阻力，逼尿肌增强其收缩能力，逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期膀胱内高压，膀胱壁出现小梁小室或假性憩室。　　② 如膀