医学类-ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南.ppt

2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南 /bbs 徐水 ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南 STEMI室性心律失常的发生机制 跨膜电位改变，梗死和非缺血组织间不应期延长而产生的折返，以及病灶区域自律性增强。早期心律失常可能主要由于微折返（浦肯野纤维与心肌交界处折返）所导致，其他重要因素包括肾上腺素能神经活动增强、低血钾、低镁、细胞内高钙、酸中毒、局部心肌缺血和再灌注产生代谢产物的作用 1 室性心律失常 1.1心室纤颤(VF) Ⅰ类推荐： ①VF或无脉性VT应行非同步电除颤，首次单相波能量200 J除颤，如不成功，第2次予200～300 J，必要时行第3次电击，可给360 J。 ②VF或VT如电除颤无效，可应用胺碘酮（300　mg或5　mg/kg快速静脉注射），之后再重复电除颤1次。 ③原发VF转复后，应纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱（K＋＞4.0 mmol/L，Mg2＋＞2 mg/L）,以防再发VF。 提示： ①原发性VF于STEMI前4 h发生率较高，以后明显减少，但对24 h内死亡风险意义重大。VF纠正后对预后无影响。 ②纤溶或经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后出现的快速型室性心律可能为再灌注心律失常，并不预示增加VF的危险。应严密观察而无需预防性抗心律失常治疗。 ③相同能量的双相波除颤可能较单相波效果好。 ④随机试验表明，对除颤效果差的VF或VT患者静脉应用胺碘酮较安慰剂和利多卡因可明显提高入院存活率。 室性心动过速（VT） Ⅰ类推荐： ①持续多形性VT应行非同步电除颤，首次单相波能量200 J除颤，如不成功，第2次予200～300 J，必要时行第3次电击，可给360 J。 ②伴心绞痛、肺水肿或低血压〔血压＜90 mm Hg(1 mm Hg=0。133kPa）〕的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100 J。转复不成功，可增加除颤能量。如血流动力学情况允许，应予短时麻醉。 室性心动过速（VT） ③不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90 mm Hg）的持续单一形状VT，可依据以下原则处理： 胺碘酮：150 mg（或5 mg/kg）缓慢静注＞10 min，如需要，10～15 min重复应用150 mg；静滴360 mg ＞6 h（1 mg/min），18 h给予540 mg；24 h累积剂量＜2.2 g。 首次同步单相波能量50 J电除颤。 室性心动过速（VT） Ⅱ类推荐： Ⅱa类推荐： 治疗难治多形性VT可用以下方法： a.尽量减轻心肌缺血，减少肾上腺素能刺激，使用β受体阻滞剂、主动脉内球囊反搏(IABP)，可考虑行急诊PCI/冠状动脉旁路移植术(CABG)。 室性心动过速（VT） b.保持血清K＋＞4.0 mmol/L，血清Mg2＋＞2 mg/L。 c .如果患者有心动过缓，心率＜60次/min，或存在长QTc，应暂时性加快心率。 Ⅱb类推荐： 不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90 mm Hg）的持续单一形状VT，口服或静注普鲁卡因胺可能有效。 室性心动过速（VT） Ⅲ类推荐： ①对孤立性室性期前收缩、二联律、快速型室性心律以及非持续性VT，不提倡预防性应用抗心律失常药（如利多卡因）。 ②纤溶治疗时，不提倡预防性抗心律失常治疗。 提示： STEMI时VT的分类： 非持续性VT持续时间＜30 s，持续性VT＞30 s和(或)导致早期血流动力学改变，需尽快治疗。 VT分为单形和多形性。 提示： VT治疗策略： 持续性并有血流动力学改变的VT需电转复。快速多形性VT应同于VF，即给非同步200 J能量的电除颤； 室率＞150次/min的单形性VT可予100 J同步电除颤；＜150次/min的VT通常无需紧急电转复，除外发生血流动力学改变。。 提示： 长期随机试验发现，胺碘酮可降低心律失常的病死率，且总病死率也降低。 考虑抗心律失常药的药代动力学因素，应根据患者年龄、体重及肝、肾功能调整药物使用剂量。STEMI 4 d后发生的VT如伴心脏射血分数降低，是发生猝死的危险征兆。 提示： 心室率过快可使大脑供血不足，而导致出现临床症状（如非持续性VT的心室率＞200次/min，超过10 min），推荐使用抗VT药物治疗 提示： STEMI后＞2 d发生的VF或伴血流动力学障碍的持续性VT，不伴再次心肌梗死或潜在可逆性心肌缺血，表明了心肌的电不稳定性，提示预后将很差。 陈旧性心肌梗死伴左室功能不全，出现非持续性VT时