二次插管原与护理 ppt课件.ppt

1.常规处理 对不会咳嗽的婴幼儿，可定时按压胸骨上凹刺激咳嗽或鼻导管吸痰； 对拔管后存在喉头水肿或气管痉挛的患者，除静脉用药外，要给有效的雾化药物吸入； 术后4~5d生命体征平稳，而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者，可采取体位引流吸痰法，即患者头低脚高位做双侧胸部、背部叩击及振颤，有利于排痰； 帮助患者肢体活动，早期床上或离床活动。 2.拔管后常见的缺氧原因和处理 气胸或胸腔积液，则行胸腔穿刺或胸腔闭式引流； 肺间质水肿、灌注肺恢复期、肺顺应性降低等，应持续雾化吸氧，限制液体入量，加强体疗，必要时用呼吸机的CPAP治疗； 肺不张，要定时经鼻导管吸痰，应用支气管扩张药，加强体疗，必要时用支气管镜吸痰； 2.拔管后常见的缺氧原因和处理 气胸或胸腔积液，则行胸腔穿刺或胸腔闭式引流； 肺间质水肿、灌注肺恢复期、肺顺应性降低等，应持续雾化吸氧，限制液体入量，加强体疗，必要时用呼吸机的CPAP治疗； 肺不张，要定时经鼻导管吸痰，应用支气管扩张药，加强体疗，必要时用支气管镜吸痰； 2.拔管后常见的缺氧原因和处理 支气管梗阻，如支气管内的分泌物过多，用鼻导管下入气管内吸痰，应用支气管扩张药，限制晶体液的入量，加强心肌收缩力，紧急时二次插管； 术后低心排血量、左心功能不全，则加强强心利尿，增加供氧，持续静脉输注多巴胺，促使肺水肿好转。 3.二次气管插管 二次插管指征 二次插管的注意事项 ?二次插管指征 出现烦躁不安、发绀、呼吸频率明显增快、三凹征、鼻翼扇动明显等呼吸困难表现； 血气检验：PaO260mmHg(吸纯氧情况下)，PaCO2≥50mmHg； 心率增快或减慢、血压下降，或突然出现心率失常； 拔管后喉头痉挛导致通气困难者； 出现低心排血量者。 ?二次插管的注意事项 婴幼儿、小儿二次插管一定要请有经验的麻醉师，并争取一次插管成功； 二次插管前要备好加压供氧口罩和皮球、吸引器和吸痰管； 提前用注射器抽好肌松药、镇静药及各种抢救要备用； 接好心电监测仪，将除颤器推到床旁； ?二次插管的注意事项 一名护士手持吸痰管协助麻醉师插管，另一名护士准备随时根据医嘱给药，ICU医师负责全面观察插管前后的心率、心律、呼吸、血压等变化，并准备随时进行抢救； 插管后要及时拍床旁X线片，30min后查动脉血气。 三、二次插管的常见原因 1疾病因素 2医源性因素 3心理因素 1.疾病因素 1 .1病情恶化　气管拔管后0 ～ 3 h 是二次插管的高危期。临床资料 显示, 即使是在严格掌握拔管指征的情况下拔管, 但随着病情的变化, 有下列情况者仍需紧急二次插管:(1)意识障碍加深, 呼吸变浅或减慢, 需机械支持呼吸;(2)出现舌后坠、喉头水肿或喉痉挛, 经一般处理SaO2 上升不明显;(3)出现明显低氧血症和(或)二氧化碳潴留症状;(4)痰多,咳嗽无力或无咳嗽反射, 经吸痰管或纤支镜吸痰效果差;(5)声带麻痹, 双侧喉返神经麻痹引起呼吸道梗阻;(6)手术后急性大出血。 1.疾病因素 1.2呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumo nia ,VAP)　VA P 是指经气管插管、使用机械通气48 h 后发生的院内获得性肺炎, 是ICU 最常发生的院内感染性疾病, 其发病率为10 %～ 65 %,病死率大于20 %。国外研究 发现, 肺炎是导致危重患者二次插管的最常见原因之一, 在拔管失败的原因中, 呼吸功能衰竭占28 %, 咳痰无力占16 %,上呼吸道梗阻占15 %。研究指出, 老年患者、营养状况差、气管插管或切开、带机时间超过2 周、频繁吸痰、受污染的雾化吸入装置、长期仰卧位、长期留置胃管、长期应用抗生素等因素使VAP的发生率升高。动物实验研究表明, 预防性应用抗生素仅延迟了院内感染发生的时间, 但多药耐菌株导致的二重感染率上升。 1.疾病因素 1 .3 营养失衡　对住院患者的营养状况进行了调查, 结果表明, 机械通气患者能量和蛋白质的补充严重不足。机械通气患者营养不足时, 机体分解蛋白质来供能量, 导致呼吸肌消耗, 维持正常通气的动力减弱, 无法完成呼吸负荷, 导致脱机困难及拔管失败。Dasgupta 等分析了212 例机械通气的患者, 发现能够顺利脱机患者的血清蛋白水平均较高, 低蛋白血症是机械通气患者病死的重要因素之一 。但过多的营养支持较正常情况下消耗更多的氧气, 产生更多的二氧化碳, 易引发或加重呼吸功能不全, 最终导致呼吸衰竭;此外, 也会加重循环系统的负担, 导致心功能不全。 2.医源性因素 2.1拔管指征掌握不准　目前, 国内外ICU 医生在气管插管脱机和拔管方面已形成了操作规范和标准。但有创机械通气患者单纯依靠临床判断而进行拔管, 再插管率可高达40 % 。拔管指征掌握不准主要是对患者麻醉清醒程度的评估