中医四诊望诊 - 门诊病例报告.ppt

門診病例報告 報告醫師:R3陳香霓醫師 指導醫師:楊中賢醫師 報告日期:96.11.27 報告地點:2E會議室 基本資料 姓名 : 蔡xx 年齡 : 26歲 性別 : 女 職業 : 補習班學生 身高：155 cm 體重：44 kg 病歷號:1471xxxx 居住地:台中市 婚姻:未婚 初診日期：96.08.16 舌脈診日期:96.10.20 主訴 咽喉腫脹感持續近二年。 現病史一 這位26歲在補習班補習的女學生，過去有過敏性鼻炎病史，自述自幼比別人怕冷，高中及大學期間常感冒（打噴嚏、流鼻水一整天），且頻率漸增。此次因咽喉腫脹感持續二年前來就診。 病患從92年大學畢業後即有斷續性咽喉腫脹感，每次發病過程類似，症狀如下: 第一期: 每遇秋冬期間或長期處冷氣房則易發外感症狀，畏寒、畏風得衣難解，雖頭項、背腰體表冷緊感，但同時卻覺體內躁熱，疲倦嗜睡甚。偶伴晨起上下眼包浮腫，前額痠重脹，視力模糊，耳塞感，胸悶。此時無發燒、無鼻症、無咽症，亦無咳嗽。? 現病史二 第二期: 當天氣稍回溫，或游泳身熱汗出後，則鼻症始發，鼻癢狂打噴嚏、鼻塞、涕白黏，鼻涕倒流，咽中痰梗感，偶併發唇部疱疹，症狀持續4-5天後，第一、二期症狀皆緩，身體始得舒。 第三期: 但若第一期症狀持續月餘，無第二期鼻症發作，則症轉咽喉腫脹且咽乾（不痛不癢、無咽燒灼感、無咽痰梗感），合併午後潮熱，口乾欲飲溫水(飲冷不舒)。 現病史三 92年大學畢業後至今四年中，皆在補習班上課，長期吹冷氣覺相當寒冷(自述冷至骨頭裡，全身如冰棒般)，上述病程反覆發作頻率漸增，甚則幾乎終年皆在發病。92-93年間曾因咽喉腫脹而乾至中醫診所以滋陰類中藥(麥冬玄參)治療3-4周而緩解，之後無持續服藥，僅咽部症狀嚴重時才回中醫診所就診。 現病史四 94年新年過後，咽腫脹感加重且症狀持續至今，無法以滋陰類中藥緩解。95年冬天及96年初春感冒期間曾二度服麻黃附子細辛湯，皆服2-3包即覺心悸口乾不已。今年4-5月起，開始自覺聲音沙啞。今年秋冬將至，怕症狀持續加重，故前來本院中醫就診。 過去病史 鼻過敏史。 無其他特殊病史。 家族史 父親腎衰竭腹膜透析已近十年 祖父中風 個人史 飲食習慣： 喜蔬果不喜肉類 不喜生冷或烤炸辣 習慣飲溫無糖綠茶(1杯/天) 抽煙：無 喝酒：無 運動：大學起固定瑜珈 3次/周 ，1.5hrs/次 偶游泳、爬山 家族史 父親:腎衰竭腹膜透析中 祖父:中風 理學檢查 General appearance: in no distress Mental status: clear Vital signs: T/P/R:37/71/18，BP: 112/72 mmHg, Perfusion/oxygenation status: Extremites: warm; no cyanosis NEENT:二側扁桃腺明顯腫大,no elevated JVP; supple, conjunctiva pink, sclera anicteric Chest and Lungs: bilateral clear breathing sound Heart: pulse regular. normal S1 and S2; no murmur Abdomen: soft, no tenderness, normal-active bowel sound well skin turgor, no limbs pitting edema 中醫四診 中醫四診 --望診 意識清楚，精神佳。 體型偏瘦。 面色光澤，黯色痤瘡少許，無油光。 頭髮潤澤，稍稀疏。 黑眼袋，白睛無黃，結膜無蒼白。 手掌指甲血色正常。 無肌膚甲錯。 中醫四診 --望診 咽喉: 1.二側扁桃腺明顯腫大，但無紅腫或膿樣分 泌物。 2.咽喉黏膜顏色正常，無鮮紅、無暗紅 ，些許細血管絲。 中醫四診 --望診 舌診: 舌態靈活 舌體偏瘦 邊無齒痕 舌前1/2朱點，舌尖二旁微瘀點 舌色偏紅兼黯 舌前1/2白苔薄少 舌後1/2白膩苔 舌面有津 中醫四診 --聞診 語音無沙啞(雖自覺聲音沙啞)。 語音量正常且平穩。 無喘促。 無特殊氣味。 中醫四診 --問診 全身：1.外感期間易身倦，上半身痠重感， 運動後雖欲睡但覺精神變佳。