临床药师对导管相关性感染的监护.ppt

ICU导管种类 静脉导管 呼吸管 导尿管 腹腔引流管 胸腔引流管 导管相关感染的机制 皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染； 另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI； 微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。 医院获得性感染的危险因素 疾病的严重程度 小于1岁或大于60岁 免疫力差 潜在的疾病过程 皮肤完整性受损 延长的住院治疗时间 已存在的感染 营养不良 重症监护病房 导管的类型 导管操作的频率 中心静脉导管感染现状 在美国，每年院内血液感染约超过20万例，其中90%与中心静脉导管有关 在ICU中，中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出20-30倍 据文献报道，感染患者中心静脉导管相关性感染发生率高达24.6% 在长期留置导管病人中，有1/4的导管会发生堵塞 导管相关血行感染的诊断 Catheter related bloodstream infection，CRBSI 留置血管内导管患者，至少一份血培养为阳性，同时伴有感染症状（例如发热、寒战、低血压等），除血管内导管外，无其他明确感染灶。 确诊具备下述任1项，可证明导管为感染来源： （1）1次半定量导管培养阳性或定量导管培养阳性，同 时外周血培养阳性并与导管节段为同一微生物；（2）菌落计数比 导管血：外周血≥5：1； （3）中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周早2 h;（4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同 一株微生物。 中心静脉导管感染原因 杂质附着在导管壁 ICU内多种药物通过三通从同一根腔静脉导管输入，药物之间出现相互反应，生成结晶体 输液污染 输液微粒直接进入血液或直接堵塞导管 ICU内常见输液微粒 微粒是指那些 的、 、的微小颗粒杂质外来 非溶性的 直径 50um 以下的 肉眼观察 不到 ICU内常见输液微粒 1.结晶体微粒——药液配伍时 光线和温度变化引起 2.脂肪栓微粒——脂肪乳药液 中存在 3.尘埃毛絮——操作环境中存在 4.橡胶微粒——穿刺瓶塞所致 5.塑料微粒——输液器具中产生 微粒的危害 造成血管栓塞或局部组织坏死成人毛细血管6-8微米，婴幼儿3-5微米 ??肺部肉芽肿肉芽肿是血管里的吞噬细胞在吃掉微粒死亡后产生的细胞增殖，最容易发生在肺部。 ??热原样反应——与热原反应相似，主要表现是寒颤、发热 热原反应———— 细菌引起 热原样反应———— 微粒引起 ??引起静脉炎微粒进入血管后，可引起血管内壁损伤，变得不光滑，引起血小板的粘着,导致静脉炎的产生，输液中静脉炎的发生大多与微粒有关，其比例约占70%左右。 ??引起肿瘤形成肺部肉芽肿病变进一步发展，常可引起肺癌 指南推荐意见 1：CRBSI的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查（E） 2: 当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养（B） 3：当怀疑CRBSI又不能拔除导管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超过2 h，可诊断为CRBSI（D） 预 防 穿刺部位选择 锁骨下静脉颈内静脉股静脉 桡动脉肱动脉足背动脉股动脉 操作熟练减少损伤 严格无菌操作 尽早拔管 抗生素涂层导管 国家卫生部十一五规划：建立感控系列标准 ??2006年10月成立卫生部医院感染标准委员会，制定系列标准 ??2008年正式立项《血管静脉导管相关感染预防规范》 预防导管相关血流感染 使用抗菌溶液清洁插管部位 不要在插管部位应用溶剂或抗凝生物软膏 插管时必须戴口罩帽子无菌手套和无菌衣 插入导管和放置导管敷料前要进行外科洗手或手消毒 执行操作时应遵守正确的无菌护理 输液管的更换三天1次，但在输血，脂肪乳剂后以及停止输液时，更换输液管 更换输液管时也要更换敷料，并严格遵守外科无菌技 预防导管相关血流感染 使用无菌纱布或透明敷料覆盖导管部位 ?? 怀疑感染时不能更换导丝 ?? 导管腔数量的增加会增加感染的危险性，如有可能尽量使用单腔导管 ?? 抗微生物药物包裹的导管可以降低短期插管（10天）的高危病人的感染 ?? 锁骨下静脉穿刺优于颈静脉及股静脉穿刺，如果合适考虑从周围部位插入中心血管导管 血管内导管相关感染的治疗 导管的处理 怀疑导管相关感染时，应考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定 推荐意见 18：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶）可不常规拔除导