创伤性动脉性鼻出血.ppt

创伤性动脉性鼻出血 颅中窝骨折累及蝶窦，并伤及颈内动脉海绵窦段，引起动脉血由破口外流，经蝶窦和鼻腔流出。若动脉壁破口较小，硬膜完整，出血可暂时停止，并逐渐形成假性动脉瘤。随着蝶窦壁受动脉瘤搏动性侵蚀破坏，到一定时期假性动脉瘤破裂，又可引起大量鼻衄。 临床表现 1．三联征头部外伤、一眼或双眼失明和严重鼻衄，常见于颈内动脉海绵窦段破裂。 2．鼻衄特点量大而汹涌，呈搏动性，反复发生，易造成失血性休克。 3．颅底骨折表现详见颅前窝底骨折。 诊断 1．病史和临床表现压迫颈动脉可减少鼻出血。 2．鼻部检查不能发现出血原因。 3．血管造影可发现造影剂由颈内动脉破裂口向颅底漏出或发现突向蝶窦的假性动脉瘤。 处理 1．补充血容量，防治休克。 2．鼻腔填塞暂时止血，但需注意出血可逆流入颅内 手术处理 (1)可脱落球囊导管阻塞颈内动脉破口。 (2)结扎颈部颈动脉，为预防颈动脉结扎后引起脑供血不足，可辅以颅内外动脉吻合 创伤性海绵窦动静脉瘘 损伤造成颈内动脉海绵窦段或其分支立即或延迟破裂或断裂。动脉血由破裂口注入海绵窦，引起伤后立即或数小时、数日后出现症状。 临床表现 1．颅内杂音病人自觉或在眼球、额眶、颞部听到收缩期、吹风样血管杂音。 2．搏动性突眼，眼球触诊可感到与心脏一致的搏动和颤动。 3．压迫病侧颈动脉(有时需双侧)，可使眼球搏动停止、颅内杂音减弱或消失。 4．眼结膜血管怒张、水肿，可形成淤斑。同侧额颞头皮静脉可扩张。 5．视力障碍。 6．海绵窦或眶上裂综合征眼球活动受限，眶上和角膜感觉减退等。 7．头痛。 8．鼻衄和颅内出血。 9．脑缺血表现仅见于慢性期，如偏瘫和智力下降等。 10．颅内压增高少见。 诊断 病史和临床表现一般在头外伤后2个月内发病。 CI、和(或)MRI。 全脑血管造影 了解瘘口和脑底动脉环的侧支循环功能 处理 可脱落球囊导管栓塞，常为首选。 可脱落铂丝弹簧圈，术后颈内动脉通畅率较高，但有时瘘口闭合不全 上矢状窦损伤 为最常见的静脉窦损伤。粉碎或凹陷骨折的骨片刺伤，线性骨折的撕裂伤以及火器和锐器直接损伤均可引起矢状窦挫裂伤或断裂。 临床表现 矢状窦前1／3受损者大多无症状；中1／3者可出现运动或感觉障碍，如单下肢或双下肢或三肢上运动神经元瘫痪，可伴小便障碍；后1／3者以颅内压增高表现为主，肢体瘫痪少见。 2．合并脑挫裂伤和颅内血肿的相应表现。 诊断 病史和临床表现对于颅顶部直接暴力、开放性骨折和异物嵌插性损伤应考虑到上矢状窦受损可能。 2．CT了解有无合并颅内血肿，特别是骑跨上矢状窦的血肿。冠状cT可了解有无颅盖骨折及凹陷骨折的深度。 手术指征 (1)开放性颅脑外伤伴有窦损伤。 (2)需手术治疗的脑挫裂伤或颅内血肿伴窦损伤。 (3)凹陷骨折伴有脑受压或高颅压症状。 (4)有神经功能障碍且进行性加重。 禁忌证 (1)无充足输血准备和手术条件者，不能贸然行手术，可维持压迫止血，及至作好准备。 (2)无临床症状的窦损伤，可暂不手术。 术时注意事项 (1)病人平卧，头部稍高于心脏。前中1／3窦损伤者可仰卧，后1／3者宜用侧卧或俯卧位。 (2)开放性伤应先完成清创术，再处理窦损伤。 (3)应充分暴露骨折区，并在非窦壁表面的正常颅骨处钻孔，咬除骨质，暴露损伤静脉窦远、近段及两侧硬膜后，才能清除窦壁上的骨折片、凝血块或嵌入窦内的异物。 (4)静脉窦出血的止血方法：小的破口出血可用明胶海绵、棉片或手指轻压即止。大的破口或难以估计时，可在窦两侧经硬膜各做一平行缝线或各切开硬膜1锄，一旦窦破口骨折片等清除后引起出血，可将缝线拉拢，闭合窦的破口，配合棉片等压迫，以控制出血，或经硬膜切口用血管钳阻断上矢状窦血流。 (5)破口修补 直接缝合：对较小、整齐的破口。 材料修补：对较大或缺损不整齐的破口，可用明胶海绵、自体肌肉、筋膜或硬膜翻转覆盖在破口上，缝合加固，或用生理胶粘合。 (6)上矢状窦重建：如静脉窦大部或全部断裂，对于前1／3上矢状窦可分别缝合结扎两断端。中和后1／3上矢状窦不能结扎，应重建。可用自体大隐静脉或人工血管进行吻合。 横窦损伤 同上矢状窦损伤，如术前不能明确主、副横窦，术中可压迫或阻断受累横窦30分钟，若无脑肿胀，提示该侧为非主侧横窦。一般主侧横窦多在右侧，通常不能结扎。 创伤性脑血管痉挛 创伤陛脑血管痉挛如同颅内动脉瘤破裂所致蛛网膜下隙出血引起脑血管痉挛一样，由于颅脑外伤造成脑不同程度挫裂伤伴小血管撕裂出血进入蛛网膜下隙或因脑血管的直接损伤，因血液成分造成损伤血管对血管活性物质敏感性增加而发生脑血管痉挛 1．伤后 (3～7天)出现临床症状加重或出现新的缺血症状和体征