血流动力学和氧代谢动力学监测血流幻灯.ppt

血流动力学和氧代谢动力学监测Hemodynamic and Oxygen Kinetic Monitoring 肺动脉导管（Pulmonary Artery Catheter, PAC）的应用 一、基础知识和技能（Cognitive Skills） 血流动力学监测的指征（Indications） 了解颈部的解剖知识（Anatomy） 解读波形演变过程（Waveform） 进行血流动力学计算（Calculation） 确认伪差及其意义（Artifacts） 水电平衡的知识 (Water and electrolyte ) 血管活性药物的作用(Drugs) 血流动力学监测的并发症(Complications) 复杂病理生理监测状态(Critically ill) 血气、肺通气和代谢的知识(Oxygenation) 判断病人检查结果的能力(Analysis) 二、肺动脉导管应用的中心目的 左/右心室的功能。 监测血流和氧代动力学变化。 指导药物和非药物治疗。 提供预后方面的信息。 三、经典适应症 1.心血管疾病 2.围手术期 3.创 伤 4.脓毒症和脓毒性休克 5.与SIRS相关的器官功能不全 6.急性呼吸衰竭和机械通气 7.危重儿科病人 1.心血管疾病 急性心肌梗死（AMI）出现： 低血压或休克决定是否需要 容量扩张/正性肌力药/主动脉内气囊反搏？ 机械并发症并发左心衰 右室梗死合并低血压与心源性休克鉴别 持续并难以解释的心动过速是 低血容量/心室功能不全/应急诱导？ 1.心血管疾病 顽固性充血性心衰（refractory congestive heart failure） 对严重的或进行性心衰可能有益； 在非药物治疗前(IABP、LVAD)行最大化药物治疗的评价。 肺动脉高压(pulmonary hypertension) 鉴别诊断（原发或继发） 指导血管扩张剂治疗 PAC不应该延误需要肺血管造影和溶栓的肺梗塞病人 休克或血流动力学不稳定（hemodynamic instability） 液体复苏和血管活性药无反应的休克病人可能有益 2.围手术期 PAC对以下高危外科病人可能有益 心血管手术如CABG、主动脉手术 左室功能不全（LVEF≤40%，LVEDP≥20mmHg） 先兆子痫出现 液体复苏无效的少尿 肺水肿 顽固性高血压  3.创 伤 病人的心血管状态不明确 无创监测不适当或误导治疗 评价复苏的反应性 多发伤：以下情况PAC能降低继发性损伤 含闭合性颅脑伤或含急性脊髓损伤的多发伤 严重创伤并发 进行性少尿/ARDS/心肌损伤/充血性心衰/严重热损伤 4.脓毒症和脓毒性休克 以下情况PAC可能有益： 下列干预无反应者 液体复苏 小剂量正性肌力药 血管活性药治疗 出现氧耗的病理性氧供依赖性 同一病人不同时间可以发现； 出现这种现象时增加氧输送可能是合理的。 5.与SIRS相关的器官功能不全 超正常氧输送(supranormal DO2) 可能是合理的 单独测量氧消耗并控制影响因素 机械通气 镇静和麻醉 营养 6.急性呼吸衰竭和机械通气 与急慢性心功能不全相关的呼衰 如心源性和非心源性肺水肿的鉴别 正压通气可能改变心血管状态 如最佳PEEP水平的选择 大量液体转移时测PAWP 毛细血管通透性增加(Sepsis,MODS) 持续血滤时可能发生的大量液体转移 经24?48小时适当的病因治疗肺功能仍无改善的ARDS 如肺内分流(Qs/Qt)的测量 7.危重儿科病人 肺动脉高压 顽固性休克 对液体复苏无反应 小到中等剂量的血管活性药无反应 严重呼吸衰竭需高气压通气 多器官功能不全 （一）插入过程(venous cannulation)图1 动脉破裂：出血，血肿； 气胸、水胸、乳糜胸； 神经损伤：霍纳氏综合症； 气栓：怀疑左右循环相通时，膨胀媒介宜选用二氧化碳; 导管栓塞。  （二）进退当中(during passage) 心律失常 必须准备除颤、临时起博和心肺复苏 过右房时膨胀气囊推进导管;出现心律失常快速退出导管 打结/打圈 易患因素：低血流状态/ 扩张的右心室/多次尝试进退导管 预防措施：出现RV到PA波形之间所用导管长不超过1