家庭医生问诊技术.pptx

家庭医生问诊技术家庭医生师资骨干培训班2018年5月8日案例导入（见下页视频） 女，33岁，东莞市寮步镇某电子厂工人，已婚。“反复上腹部疼痛1年，再发并加重2周”，多家医院诊治效果不佳。全科医生针对腹痛展开问诊......视频播放为什么要学习问诊？1.问诊方式是单向的、片断化的......2.缺乏系统性、技巧性...... 我们的问题是......主要内容123第一节 问诊的重要性不规范问诊导致误诊举例患者李某，高血压病史，坚持服药。近2天反复头晕，测血压150-164/92-104mmHg。全科医生认为头晕由血压升高引起，增加降压药剂量后，血压仍无下降。复诊时，另一全科医生仔细问诊，了解患者头晕呈旋转性，与头部位置有关，考虑“耳石症”，予以复位后头晕缓解，复测血压124-132/76-84mmHg。结论：患者血压升高考虑眩晕导致精神紧张所致家庭医学基本特征：系统性以患者为中心全科思维以问题为导向 以证据为基础 以“人”为中心生物—社会—心理医学模式系统性思维决定问诊的广度和深度全科医疗鲜明特色：防治结合要做好“治”，先要明确疾病，了解病人， 取得合作要做好“防”，先要了解危险因素，疾病 的成因问诊的深度问诊的广度规范问诊能对大多数疾病作出正确诊断66% 诊断正确率细致的问诊 80%加上基本的检查第二节 家庭医生问诊的内容（一）健康人群问诊健康档案；采取封闭式问诊基本信息（1）身份识别：姓名、年龄、性别、出生日期、身份证号码、国籍、籍贯、民族、婚姻状况、文化程度、户籍类型、所属派出所、家庭地址、邮政编码、电话、邮箱、职业、工作单位（2）医疗保险信息：医药费用类别、医疗保险编码、定点医疗单位（3）特殊人群类别：低保居民、特困居民、残疾居民、空巢老人、家庭医生签约居民、慈善卡居民、传染病治愈居民健康信息个人病史、家族病史、药物和食物过敏史行为习惯（1）吸烟史（吸烟时间、吸烟量）（2）饮酒史（饮酒类型、数量）（3）体育锻炼（锻炼频率、每次锻炼时间、锻炼类型）（4）饮食习惯（偏咸、偏甜、偏油、偏素）（5）睡眠习惯（二）慢性病患者问诊健康人群的问诊内容现患病问题（危险因素；疾病发生、发展、诊断与鉴别诊断、防治、转归、并发症发生的过程）遵医行为患病感受（疾病对心理的影响）开放式+封闭式举例：高血压患者问诊（1）危险因素：高钠、低钾饮食；超重/肥胖；活动量；饮酒；精神紧张；缺乏体力活动；高血压和心血管病个人史和家族史、血脂异常个人史和家族史、糖尿病个人和家族史；吸烟习惯（2）器官损害症状：脑和眼：头痛、头晕、视力下降、感觉及运动缺失等心脏：心悸、胸痛、气短、踝部水肿肾：口渴、多尿、夜尿、血尿外周血管：肢端发冷、间歇性跛行（3）既往降压治疗：时间、遵医情况、所用药物、疗效和副作用（4）既往辅助检查：心电图、血常规、尿常规、血脂、肾功能、电解质、心脏彩超、动态血压、血管超声等（4）个人、家族和环境因素：家族史：有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病家族史病程：患高血压时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及疗效和副作用举例：高血压患者问诊症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、性功能异常和肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况有无提示继发性高血压症状（5）继发性高血压的指针肾脏疾病家族史（多囊肾）肾脏疾病、尿路感染、血尿、滥用止痛药药物：口服避孕药、甘草、生胃酮、滴鼻药、可卡因、类固醇、非甾体消炎药、促红素、环孢素阵发性出汗、头痛、焦虑、心悸（嗜铬细胞瘤）阵发性肌无力和痉挛（醛固酮增多症）（6）生活方式：脂肪、盐、酒精、吸烟支数、体力活动量、成年后体重增加情况（7）遵医行为：是否规律服药，不规律服药或不服药的原因（8）对高血压知识的了解情况（9）患病感受：认为什么、担心什么、期望什么，有无焦虑抑郁表现（注意与高血压发生时间关系）（10）家庭成员情况：夫妻关系、家庭成员生活方式、工作环境、工作和生活压力（三）急危重症患者问诊问诊原则：病情相对稳定时，快速、简单、有效的封闭式问诊；对神志不清的患者以最短的时间判断生命体征问诊内容：提示疾病或功能障碍症状及其诱发因素、发生发展过程演变如何？问诊要点伴随症状？缓解因素？诱因前驱？持续性？开始时间？数量强度？什么性质？部位在哪？阶梯式问诊（四）以病人主诉为导向的问诊举例：症状的刻画诊断法诱因起病部位性质程度缓解方式持续时间病程放射部位伴随症状以“心前区疼痛”为例优点：简单、方便 基本明确诊断方向，缺血性还是非缺血性！根据症状的特点，从10个方面进行精雕细刻，可以作出初步诊断症状的特点可初步明确诊断方向与运动有关的胸痛——缺血性？与头部位置相关的眩晕——耳源性？闪电样疼痛——神经性？与情绪相关症状——神