咳嗽的诊断思路.pptx

咳嗽的诊断思路家庭医生师资骨干培训班2018年6月11日主要内容1234（一）咳嗽的定义概念：机体防御性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。分类 急性咳嗽＜3周亚急性咳嗽为3-8周慢性咳嗽＞8周（讨论的重点）干咳湿咳：建议以每天痰量＞10ml作为标准按病程按性质（二）咳嗽的病因有异常：如肺炎、肺结核、支气管肺癌等无异常：如感染后咳嗽（PCI）上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变 异性哮喘（CVA）等干咳呼吸道感染（病毒性、支原体性）吸入刺激物（烟、灰尘、烟雾）吸入异物支气管新生物胸膜炎间质性肺病（纤维化性肺泡炎、外源性过敏性肺泡炎、尘肺、结节病）结核病左心衰百日咳胃食管反流病和食管裂孔疝后鼻滴流根据胸部X线检查有无异常不同性质的咳嗽常见病因湿咳慢性支气管炎支气管扩张症肺炎哮喘支气管肺癌肺脓肿肺结核（空洞形成）（三）咳嗽的诊断策略模型心血管：左心衰呼吸道感染肿瘤：肺癌；纵膈肿瘤后鼻滴流严重感染：结核、肺炎、流感、肺脓肿、HIV感染吸烟最可能的诊断不能忽视的严重疾病哮喘；肺纤维化；异物；气胸假象莫塔安全诊断策略常被遗漏的疾病胃食管反流病 药物（ACE、柳氮磺砒啶等）支气管扩张百日咳间质性肺病结节病吸烟（儿童、青少年）（1）病史采集性质/病程过敏史/吸烟/职业/嗜好伴随症状病史特点诱发和缓解因素诊疗经过（四）临床诊断方法（1）病程普通感冒？急性气管-支气管炎？急性咳嗽（＜3周）感染后咳嗽（PIC）？支原体肺炎？亚急性咳嗽（3-8周）上气道咳嗽综合征（UACS）？咳嗽变异性哮喘（CVA）？嗜酸性粒细胞支气管炎（EB）？胃食管反流性咳嗽（GERC）？慢性咳嗽（＞8周）铁锈色痰肺炎链球菌肺炎？黄绿色/翠绿色痰绿脓杆菌肺炎？粉红色泡沫痰急性左心衰？脓痰伴恶臭厌氧菌感染？（2）痰液的形状发热感染？体重减轻结核？肿瘤？支扩？肺结核？肿瘤？咯血哮喘？喉水肿？重症肺炎？COPD？鼻炎相关症状呼吸困难UACS？（3）伴随症状日间咳嗽支扩？GERC？UACS？晨间咳嗽哮喘？CVA？夜间咳嗽CVA？心衰？支气管结核？进食间/餐后2h内咳嗽运动后咳嗽运动性哮喘？GERC？（4）咳嗽时相（2）体格检查鼻部、咽部、扁桃体颈部、颌下、腋窝淋巴结肺部心血管痰液的视诊（颜色/粘稠度/特殊成分） （四）临床诊断方法（3）辅助检查 胸片—初始最重要的检查！发现明显病变，根据病变特征选择相关检查有可疑病变时，可进一步选择CT检查（有助于发现纵膈后肺部病变、肺内小结节、气管壁增厚、气道狭窄、纵膈淋巴结肿大等）无明显病变，则按慢性咳嗽诊断流程进行检查应避免短期内反复X线检查（四）临床诊断方法（3）辅助检查② 肺功能对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，推荐作为常规检查肺通气功能支气管激发试验（阳性是诊断CVA重要标准）呼气峰流速日间变异率（PEF）（＞10%支持CVA诊断）（四）临床诊断方法（3）辅助检查 ③检验血常规血涂片血沉痰细胞学及痰培养（四）临床诊断方法（3）辅助检查 ④ 其它24h食管PH值支气管镜（咯血时尤适用）变应原皮试肺组织活检（四）临床诊断方法重视病史，包括耳鼻咽喉和消化、心血管系统疾病史根据病史选择有关检查，由简单到复杂，支气管镜、肺活检等检查仅对一些少见慢性咳嗽病因具有诊断价值先考虑常见病（UACS、CVA、EB、GERC、AC），后考虑少见病诊断和治疗两者应同步或顺序进行条件不具备可诊断性治疗治疗部分有效但未完全缓解，应评估影响疗效的因素（如职业或环境暴露），注意合并疾病可能（如UACS合并CVA；UACS合并GERC等）治疗无效时应评估是否诊断错误，治疗力度和时间是否足够慢性咳嗽病因诊断应遵循的原则小 结咳嗽在基层门诊十分常见，不同病程的咳嗽常见病因有较大的不同重视病史的采集、基本检查，掌握正确的诊断流程，对家庭医生首诊十分重要掌握UACS、CVA、EB、GERC等常见的慢性咳嗽临床表现、诊疗原则，提高实践能力，克服基层慢性咳嗽诊疗过度与不足现象谢谢聆听！