医师资格认定申请审核表(最终版).doc

医师资格认定申请审核表 姓 名： 申请级别： 申请类别： 执业机构（单位）名称： 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 省级卫生行政部门审核意见及认定 级别： 类别： 负责人： 印 章 年 月 日 备注： 填 表 说 明 1、本表供现有医师申请资格认定使用。表1—4由申请人填写，表5—7由有关部门填写。填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。 5、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。 6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。 7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 8、学习简历应从小学填起。 9、如填写内容较多，可另加附页。 基 本 情 况 姓名 性别 民族 出生 年月 籍贯 出生 地点 参加工 作时间 现从事 主要职业 学 历 学位 身份证号码 执业机构（单位）名称 登记号（机构代码） 通讯地址 邮政编码 联系电话 传真 现任专业技术职务及 任职时间、聘任单位 现有专业技术职务任 职资格及取得时间、 审批机关 何时何地受何种处分 本人档案存放单位、 地址及邮政编码 县级卫生行政部门初审意见 级 别： 类 别： 负责人： 印 章 年 月 日 地、设区的市级卫生行政部门审核意见 级 别： 类 别： 负责人： 印 章 年 月 日 执业机构（单位）意见 级 别： 类 别： 负责人： 印 章 年 月 日 上级主管部门意见 级 别： 类 别： 负责人： 印 章 年 月 日 学 习 简 历 起止 年月 学校及系、专业 肄 毕 业 结 学历 学位 证明人 工 作 经 历 起止年月 单 位 技术 职务 从事何专业 技术工作 证明人 本人专业技术工作述评 本人签字： 年 月 日