11痛分析课件.ppt

心 痛 典型病例 患者王XX，女，66岁，退休，住院号：5084，入院时间：2005年11月18 日14：15时。 患者以心前区闷痛反复发作2年，加重伴左肩臂疼痛35分钟急诊入院。患者于2年前活动中时常出现胸闷痛症状,经休息后可以缓解,曾在体检心电图时提示心肌缺血,未做系统治疗。1小时前家务劳动时出现心前区伴做肩臂剧烈疼痛,微汗出,自服冠心丹参滴丸10粒,疼痛不缓解,电话急呼120急救中心,急诊医生予消心痛20mg口服,又予罂粟碱30mg肌注,疼痛持续约35分钟.期间做心电图ST-T呈动态改变.现症:轻微胸闷,心悸而烦,口干但欲漱水不欲咽,手足心热,夜寐不佳.舌暗红,苔薄黄,脉弦细时有歇止. 一、病名 病名：由于心脉挛急或滞塞，以膻中部位 及左胸膺部疼痛为主症的一类病证. 轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅. 重者突然疼痛如刺、如灼、如绞,面色苍白，大汗淋漓，四肢不温。 病 象 诱因：寒冷，饱餐，劳累，情绪波动 典型症状：憋闷、疼痛（包括隐、胀、刺、绞、灼痛） 放射：向肩、背、前臂、咽、胃脘、中指、小指放射，（部位很多，沿手少阴心经和手厥阴心包经的循行部位放射） 时间： 突发，短暂，15分钟左右 伴证：心悸，气短，喘促，惊恐，面色苍白，冷汗出，脉结代等症状 缓解： 休息，祛除诱因或服用芳香温通的药物 心痛是在心脉不完全滞涩的基础上，出现了挛急导致，是二者相互作用的结果 张仲景 《金匮要略?胸痹心痛短气病》提出“胸痹心痛”之名 。 近代的“胸痹”，“胸痹心痛”，“心痛”称谓. 历代医家关于心痛临床表现的认识 《素问·脏气法时论》曰：“心病者，胸中痛……膺背肩胛间痛，两臂内痛”。 《灵枢·厥病》中称：“厥心痛，与背相控……如从后触其心”，“胸满，心尤痛甚”，“痛如以锥针刺其心，心痛甚”， “真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”——心痛剧烈，手足青、冷的危候。 历代医家关于心痛病因病机的认识 《素问·调经论》曰：“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，――，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”； 《素问·脉要精微论》亦云：“涩则心痛”。说明阴寒内盛，胸阳痹阻，阴占阳位，则心脉凝泣不通，是造成心痛的主要病机 汉·张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中将本病因病机归纳为“阳微阴弦”，即胸阳不足、阴邪搏结所致，为本虚标实之证。 后世医家在此基础上，就痰浊、气滞、瘀血为患，做了更详细的补充， 历代医家关于心痛治疗的认识 《内经》已提出了针刺的穴位和方法， 《灵枢·五味》已有“心病者，宜食麦羊肉杏薤” 张仲景在《金匮要略》中创立栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸。这些方剂所运用的宣痹通阳法，至今仍是治疗心痛的重要法则。 至宋代《太平惠民和剂局方·治诸气方》中提出的“苏合香丸”治疗卒心痛，这种芳香温通的方法，至今仍广泛用于临床麝香保心丸、救心丹，急救用药，。 《政治准绳》失笑散、《医林改错》用血府逐瘀汤等活血化瘀法治疗心痛。仍为今之临床常用方剂。 病 位 病位在心，与肝脾肾关系密切： 肝气通于心，肝气滞则心气乏，心的生理活动有赖于肝的疏泄调达； 肾为先天之本，五脏之根，心气阳的充沛，血液的充盈要靠肾阳的蒸化和肾精濡养才能周流脏腑，营养周身，肾虚则心亦虚； 脾为后天之本，脾之生化、转输以升清降浊，鼓舞心阳，脾虚聚湿生痰致心脉不畅。 病因病机 本病的发生与心、肝、脾、肾诸脏的盛衰有关。 在心的气、血、阴、阳不足或肝、脾、肾失调的基础上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病理产物阻于心脉。 在寒冷刺激，饱餐之后，情绪激动，劳累过度等诱因的作用下，使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急而发，总属本虚标实之证。 在本病形成和发展病变中，大多先实后虚;亦有先虚后实者；在临床证候方面多虚实夹杂;或以实证为主;或以虚证为主。 病机关键 心脉挛急或滞塞 病因：年老体虚 饮食不当 情志失调 寒邪内侵 病因病机 消渴、眩晕病人，亦可引发心痛。 消渴者因肺、胃、肾阴虚火旺，灼津成痰； 眩晕之肝肾阴虚，肝阳上亢，火邪灼津成痰，痰浊阻于心脉，亦可发为心痛。 诊 断 年龄：40岁以上中老年 诱因：情志（暴怒），气候变化（冬春多发），饮食不当（暴饮暴食）、劳累 典型的表现：部位，症状，放射，时间（15分钟以内，很少超过半小时），伴证 心电图、动态心电图 心肌酶 冠脉造影 鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 与胸椎小关节紊乱鉴别 与颈椎病（交感型）鉴别 与悬饮鉴别 与带状疱疹鉴别 与郁证鉴别 胆砂 九、辨证论治 辩证要点 1．辨疼痛性质 刺痛：多由血瘀或痰