前瞻性支付制度ProspectivePaymentSystemPPS.DOC

前瞻性支付制度(Prospective Payment System, PPS) 何謂前瞻性支付制度 保險人在即將來臨之會計年度之前，預先訂定付費費率，不論醫療院所實際成本盈虧、診療模式等變數，均以預定之費率付費。 美國目前使用之PPS，較普遍的方式如下： 按日計酬制 (Per-diem) 每住院一天給付一定金額，住院越久則支付越多。→不可取。 按病例支付 (Per-case) 一種包醫制度，每個病人給付一定金額，不論其住院日長短，或使用醫療服務之多寡。如果把醫院的產品視為每個滿足住院需要後出院的病人，則採取按疾病付費方式，應該是一種適當的方式。每個病人在住院時，費用已先確定，則醫院如果經營越有效率，則盈餘越多，反之，則要自行承擔虧損的風險，藉此，可達到節制不當支出的目的。 要實施按疾病付費，最重要的前提是要有一套疾病分類法，將病人依醫療資源耗用之多寡，加以分類，這種分類結果再作為給付金額之依據。在住院系統應用DRGs，在門診系統應用APGs，不過此法是控制單價(price)而非控制數量(quantity)。 按Episode支付 控制服務數量(quantity)而非控制服務訂價（pricing）。 按人計算制 (Capitation) 為一般健康維護組織(HMOs)所採取的付費方式。 DRGs之沿革 衍生之理念 PPS的疾病分類系統必須能將分組後同一組內之病例，在醫療資源的耗用上有一致性，這樣才能達到支付上的公平；而且利用這套系統，不只可以評估個別醫院之經營狀況，並可較客觀地做院際間的比較。這就是1960年代晚期，美國耶魯大學管理學者Robert Fetter與公共衛生學者John Thompson開始進行建立DRGs分類系統的理念。 DRGs的方法學 Fetter 依據下列原則來建構DRGs體系： 分組所使用之變項，必須由出院摘要中，可輕易得到並且與資源耗用有關。 分組數目不可太多，以利於管理，並且要能周延互斥(對ICD代碼而言)。 分組需要具有臨床意義，臨床醫師由分組名稱即可大概預估該組病人所需之醫療照護。 同一組織病例，應耗用相近的醫療資源。 依據上述原則，首先將所有診斷先分成83個周延互斥的診斷群(Major Diagnostic Categories, MDCs)，再將每個MDC以統計方法加以細分；由統計方法所得之係分組能否成立，還需要再通過臨床醫學之事的檢視，以免違反臨床醫學上的解釋性。 1. 第一代DRGs 以70萬份病例為資料庫，結果得到383個DRGs，這就是第一代的DRGs，用以分類的變項有：主要診斷、次要診斷、併發症、年齡、手術等。先試用於美國紐澤西州，結果發現每一個DRGs內，不同的病例所耗用之醫療資源差異過大，仍須大幅修改，否則很難有效做為支付制度的計價基礎。 第二代DRGs 同第一代的分類邏輯，不同的是： 用ICD-9CM取代ICD-8作為分類基礎。 純粹以大器官系統作為大分類原則，一共分為23組MDCs。 病人資料取自全國332家醫院，140萬份中的39萬份住院病人資料為樣本，而形成467個臨床及資源耗用更加一致的DRG分類。 外加3個行政分類。 Fig. DRG structure 1983年Medicare開始採用DRGs/PPS所根據的就是第二代DRGs。第二代DRGs在預測資源耗用的能力仍不足，經各家研究報告，都只有25％左右的預測能力。因此Fetter等再將疾病嚴重度這個因素考慮進去，推出改良型DRGs。 改良型DRGs 改良型DRGs其前半部的分類方法與傳統型相同，但從有無合併症與併發症的部分，則根據該合併症或併發症對治療過程是否會產生不同之影響及效果，再加以更詳細的分類，換言之，即將合併症與併發症兩這一嚴重度加以分級。 改良型DRGs在美國州屬或區域醫院之間，可解釋醫療資源耗用之差異至50％，而在同一家醫院內更可解釋高達90％的變異情形。 All Patient ; AP-DRGs All Patient Refined; APR-DRGs International Refined; IR-DRGs DRGs / PPS 給付範圍 DRGs只給付病人在住院其間所獲醫療照顧之作業成本，但不包括下列成本： 設備投資成本。 直接醫學教育成本。 間接醫學教育成本。 醫師費。 腎臟移植臟器取得手續費。 DRGs雖不支付教學成本，但Medicare對於直接與間接教學成本，會額外給予津貼。 適用之醫院 DRGs只應用在急性醫院，並不實施在下列性質之醫院： 精神病醫院。 復健醫院。 兒童醫院。 慢性病醫院（平均住院日大於25日者）。 除外者(outlier) 除外者分為住院日除外者(day outlier)及成本除外者(cost outlier)兩大類。HCFA對於每一個DRG最高住院天數與最