09胸科术麻醉 2.ppt

胸 内 手 术 麻 醉 温州医学院附二院麻醉科 陈 小 玲 术 前 评 估 肺切除术的术前评估需注意三点 手术部位的组织类型—组织学和微生物学 病变的扩散程度—肿瘤分期 对计划的手术患者能否承受—麻醉医生值得关注 确定是否适合手术治疗 呼吸系统过去史 支气管肺症状—咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、喘息 肺外胸腔内症状—肿瘤波及肺外组织的症状 胸腔外转移症状 胸腔外非转移癌症状—肿瘤分泌激素或激素样物质引起的副癌综合症所致 非特异性症状—消瘦、贫血 肺部体格检查 发绀、杵状指、呼吸频率和模式、呼吸音 一般实验室检查 胸部X线检查：尤其注意与麻醉有关的征象 术前支气管镜检查：肺癌分期、手术治疗计划、肺隔离技术的选择至关重要 肺功能检查（分三阶段） 第一阶段 全肺功能和常氧下动脉血气分析 PaCO2＞45mmHg、FEV1和/或肺活量＜预测值的50%、或残气量＞肺容量的50%(或三者的任何组合） 第二阶段 分侧肺功能评估 CT闪烁扫描测定单肺功能的方法结合传统的肺活量测定可预测术后FEV1是否大于0.85L 第三阶段 球囊暂时阻断该侧主要肺动脉 如肺动脉压力高于40mmHg、 PaCO2高于60mmHg或PaO2低于45mmHg说明不能耐受手术 心血管系统的评估 肺动脉和右心功能的测定 肺叶切除术致肺血管床减少→PVR↑→PH→右心功能不全 术前可进行踏车试验时CO的变化测定平均肺动脉压和楔压，计算PVR预测全肺切除术的风险，＞190dyne/(s.cm) 左室功能检测 近期发生心肌梗死和正在发生的充血性心力衰竭是术前评估围术期心脏并发症的两个临床预测指标 术中动态预测围术期心脏并发症的指标包括术中低血压和心动过速 术 前 准 备 呼吸道疾病患者完整的术前呼吸道准备策略包括5个方面 戒烟、扩张气道、稀释和清除分沁物、采取措施对患者进行术前教育、鼓励其积极参与配合术后改善呼吸的护理措施 另外胃食管返流的预防、术前房颤和房扑的预防 监 测 要 求 监测的分级方法 第一级 患者分类：无术中特别情况的常规健康患者 监测项目 1、气体交换：组织和手术野失血的颜色、氧饱和度、呼末CO2 2、呼吸道机械力学：感受呼吸囊动度、听诊器、PAW 3、气管导管的位置：双侧呼吸音相等、胸骨上窝触及气囊、侧卧后FOB定位 4、PA：不用测 5、心血管状态：NIBP、SPO2、EKG、呼末CO2、食道听诊器、±中心静脉测压、±直接动脉压。 第二级 患者分类 给予特殊操作的健康患者或常规操作但情况不佳 监测项目 （一级基础上加以下项目） 1、定期动脉血气分析 2、肺量计、肺顺应性 3、均采用FOB定位 4、肺叶切除或肺切除时测定肺动脉压 5、IBP、CVP、PA导管、±TEE 第三级 患者分类 重患者做难度大或特殊手术 监测项目（二级基础上加以下项目） 1、右向左分流量、无效腔/潮气量、定期测混合静脉血气 2、气道阻力 3、定期检查和定位 4、PA、CO、PVR、SVR、动静脉血氧含量差 5、PA、TEE 麻醉诱导和维持的推荐用药和方法 麻醉药物优点 吸入麻醉药物 ⑴减轻呼吸道的易激性 ⑵维持高的吸入氧浓度 （3）排除快 （4）循环系统相对比较稳定 （5）不会比静脉麻醉更多地减少单肺道气 时的血氧分压 静脉麻醉药物 芬太尼类 血流动力学影响轻、苏醒期稳定、减少吸入麻醉药物、不抑制肺HPV使单肺通气处于最佳氮合状态 氯胺酮 是一个用于胸内急诊的危重患者手术较好的全麻诱导药物 推荐使用的麻醉药物和方法 术前胸段硬膜外置管＋静脉麻醉药物诱导＋吸入麻醉药物维持＋硬膜外术后镇痛 单肺麻醉/通气 双肺隔离的适应证 绝对适应证 将一侧肺与另一侧感染或出血肺隔离 单侧肺病变会阻碍健侧肺充分通气 进行单侧支气管肺泡灌洗时需要进行肺隔离 相对适应证 目的为了使手术侧肺萎缩，便于操作 肺隔离技术 双腔管 支气管阻塞管 支气管内导管 双腔气管导管 选择双腔管类型（左侧或右侧）和型号： 大多数选择左侧 型号与身高有关 常用双腔管插管技术 FOB用于双腔管定位 FOB帮助双腔管置管 双腔管的并发症 气管支气管断裂（支气管套囊充气太多、压力太高） 损伤性喉炎 将肺血管缝在双腔管上 支气管阻塞管 常用于儿童 Univent支气管阻塞管的临床适应证 术后需呼吸支持 俯卧位行胸段脊柱手术 气道严重畸形双腔管置入有困难者等 单腔导管的支气管内置管 大多利用气管导管 可用FOB引导和定位 外科医生手术野中引导 全面的单肺通气方案 1.保持双肺通气直至打开胸膜 2.下侧肺 FiO2=100% TV=10ml/Kg（近来有人建议采用低潮气量高频率） RR=使PaCO240mmHg PEEP=0-5mmHg 3.如果发