上消化道出血共识010课件.ppt

主要内容 定　义 发病率 病　因 内镜检查 目的 时机 条件 处　理 复苏 内镜止血 药物治疗 手术 随访 定　义 呕血－呕吐鲜红色的血液 呕吐咖啡渣样物质－呕吐黑色血液 黑粪－排出柏油样大便 便血－经直肠排出红色血液 再出血－伴发休克（P＞100次／min，收缩压＜100mmHg，中心静脉压下降＞5mmHg或24h Hb下降＞20g/L）的新鲜呕血及／或黑便（再出血应经内镜证实） 发病率 急性上消化道出血是消化道医师处理的最常见的急症 发病率：50～150／10万人群（英国） 　　　　　102人／10万人群（美国） 发病年龄高峰：30～90岁 男性∶女性＝2∶1 死亡率：4.7% 病 因（80%的病人可找到出血的病因） 上消化道出血患者诊疗的要求 负责医师－胃肠道内、外科医师 内外科低年资医师实行24h临床观察 有经验的护士护理 应住院治疗 重症患者→ICU 收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液 内镜检查－专家共识意见 准确诊断出血原因－有助于治疗 治疗性内镜检查－改善重症患者的预后 推荐早期内镜检查－最理想时机入院后次晨 有经验的内镜医师操作 推荐急诊内镜检查在手术室进行 伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗 处理原则 依出血严重程度、原因及伴发疾病而定 轻度出血、年轻者－普通病房治疗，短期住院 伴有多种疾病、重度出血者－应在ICU治疗 处理流程 出血严重程度的评估 　Rocket危险因素评估 年龄增加－死亡率与年龄密切相关 　　　　　　＜40岁罕见死亡 　　　　　　＞90岁死亡危险增加30% 伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克－P＞100次／min，收缩压＜100mmHg 内镜所见－内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡 急性出血患者Rocket再出血及死亡危险性评估系统 出血紧急处理（复苏） 建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压 识别伴发疾病并予以适当治疗 血液常规检查 评估出血的严重程度 轻、中度出血处理 脉搏、BP－正常 Hb＞100g/L 患者无伴发疾病 年龄＜60岁 入住普通病房 病情稳定可饮水 检测：BP、P、尿量1次／h 考虑：内镜检查 Hp根除，抑酸剂应用，NSAIDs应用建议 重度出血处理 年龄＞60岁 P＞100次／min 收缩压＜100mmHg Hb＜100g/L 多伴有全身疾病 复苏后即可住院（ICU） 生命体征检测：监护仪使用，BP、P，留置导尿管，检测血容量／h，据中心静脉压补充液体 血液检查：Hb、PLT、WBC＋DC、生化、肾或、血型、交叉、配血、PT 判断有无肝病 禁食 血液动力学稳定后→内镜检查 低血容量休克的处理 肘窝2个粗静脉留置导管 无肝病者，快速输注生理盐水→P↓、BP及中心静脉压↑，尿量正常 输血指征 有大量呕血病史及休克 Hb＜100g/L 低血容量性休克症状、体征和液体补充 内镜检查 时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查 　　　　大出血者：紧急内镜检查 条件－血压和中心静脉压稳定 　　　　有条件可气管插管，以防误吸 目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 　　　　判断预后：评估出血、死亡的危险性， 　　　　　　　　　识别出血部位 　　　　施行治疗 药物治疗 抑酸药物应用 理论基础 酸性环境下血凝块稳定性下降 血小板聚集最佳pH值＞6.0 pH＜6.0血凝块发生溶解 对制酸剂的要求 快速升高pH＞6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0 多项多中心研究证实：静脉注射PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率 胃内 pH 对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 生长抑素 大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌 　　　　　　　　　　　减少内脏血流 （理论上有效的止血药） 抗纤溶药物 荟萃分析显示止血环酸 不能降低再出血率 可减少手术趋势 降低死亡趋势 内镜止血 指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血