RA免疫抑制剂合治疗课件.ppt

RA的新认识 早期诊断 血清血诊断指标 APF AKA 抗Sa 抗RA33/36 AFA 抗CCP MRI 关节超声 早期治疗 早期给予慢作用药，能控制骨关节的破坏 类风湿关节炎的治疗一般治疗 早治疗以防止关节破坏 制定一般治疗措施: 教育, 锻炼, 休息, 保护关节, 理疗 对症治疗,缓解症状 使用 DMARDs 以阻止关节破坏并诱导缓解 对部分病人考虑手术 DMARDs = Disease modifying antirheumatic drugs. ACR Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum. 1996;39:713–722. Kremer JM. Ann Intern Med. 2001;134:695–706. RA的药物治疗 非甾体抗炎药（NSAID） 病情缓解药（DMARDs）或慢作用抗风湿药 糖皮质激素 其他 几种新的治疗方法 来氟米特 生物制剂 TNF-α单克隆抗体: Infliximab(鼠/人嵌合型)、 Adalimumab(人) TNF受体：etanercept、人重组TNFR IL-1、IL-6单克隆抗体 ?-干扰素 抗CD20单克隆抗体 免 疫 净 化 干细胞移植疗法 RA治疗生物制剂存在的问题(1) 产生对单抗的异蛋白的反应 产生对单抗的抗体导致疗效减低 生物反应 抗TNF单抗使用之后 ? 狼疮样反应SLE，与（NZB?NZW)F 相似 干扰素?使用之后 ? 自身免疫病 近期疗效报告不一，如INF? 远期疗效不详 与DMARD如何并用不详 昂贵 DMARDs应用过程中普遍存在的问题(2) 解决上述问题的办法 停药 换药 联合用药 目前RA已普遍采用DMARDs联合治疗 目前认为最好的联合是MTX与 hydroxychloroquine sulfasalazine的联合 其他：MTX与 cyclosporine TNF-αantagonists leflunomide azathioprine等的联合 MTX和爱若华联用在加拿大被列为禁忌（肝脏损害较大） 我们应该如何选择联合治疗药物？ which DMARD should we use to combination? 联合治疗药物 作用机理不太明确 Gold antimalarial agents D-penicillamine Sulfasalazine 作用机制明确 MTX AZA 来氟米特 骁悉 长春新碱 CTX 免疫抑制剂的细胞周期动力学 MTX，AZA，来氟米特，骁悉： 周期特异性药物，作用于S期，影响DNA的合成，造成细胞成熟受阻 长春新碱：周期特异性药物，作用于M期，抑制细胞的有丝分裂 CTX：周期非特异药物，作用于各细胞周期，直接破坏DNA，杀伤细胞 联合治疗方案 MTX and AZA： Willkens证实 CTX and AZA 有较高的缓解率－－－作用于不同细胞周期，可能有协同作用 CTX（每日50～100mg）应用不当出现了明显的毒副作用，以致患者不能耐受治疗 治疗RA的新思路 结局 剂量小了或联合效率不高时疗效不好；如： MTX plus AZA；MTX plus 来氟米特等 如剂量加大或联合效率高时疗效增加，但出现了严重的、不能耐受的副作用，使治疗不能进行下去 治疗RA的新思路 首先选择联合的药物不适当：如MTX plus AZA；MTX plus 来氟米特等，它们有类似的作用机制，联合效率不高，甚至达不到相加作用 其次：没有按照细胞周期间歇给药。还是按照传统的方法每日给药，没有给正常细胞和组织恢复时间 联合治疗降低副作用的途径 首先一个重要概念是：按照细胞周期间歇给药，给正常细胞恢复时间，减少骨髓及体内重要脏器功能损伤 DMARDs联合用药的精髓 采用不同作用机理的药物联合，以增强疗效 避免副作用相同的药物联合，以免毒性叠加 减少联合用药中单药的剂量，以减少副作用 避免了单用药防止耐药性产生，以达到疗效持久 核心是减少副作用 联合治疗的结果 协同作用： 1+12 相加作用： 1+1=2 相减作用： 1+12 RA治疗的新思路-对白血病联合化疗的理解 1940‘s中后期第一个有效抗肿瘤药问世 开始单一用药，疗效不理想 nitrogen mustard, antifolates, corticosteroids and vinca alkaloids 对急淋和淋巴瘤取得了一些疗效，但达不到完全缓解 单一用药主要遇到3个问题 对治疗反应差 明显对药物出现了耐受性 增加药物剂量出现了严重的副作用如骨髓抑制、神经毒性等 很少有人能持续缓解 RA治疗的新思路-对白血病联合化疗的理解 19