优秀科技实践活动申报书兴趣红泥.doc

附件：3.5 全国青少年科技创新大赛优秀科技实践活动申报书 第一部分：申报者确认事宜 我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我（们）服从大赛评委会的决议。 所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求，申报者及监护人必须签名确认以后才能参赛： 申报者签名： 苑朝霞 监护人签名： 2011年 3 月 8 日 2011 年 3 月 8 日 全国青少年科技创新大赛组织委员会制 第二部分：参赛信息 请选择比赛的级别，如是省级竞赛请在括号里填上所在省（市、区）的名称： □全国赛 □省（市、区）赛 ( 青海省西宁市湟中县 ) 活动名称： 校本课程开发-- 红泥对课堂教学的作用调查报告 申 报 者： 苑朝霞 申报者开展活动所依托的机构： 西宁市湟中县田家寨中学 （包括学校、校外机构，按重要性排序） 活动所属学科：请在确认的学科上划“√” □ AEV（环境科学） □ AZO（动物学） □ ABO（植物学） □ AES（地球与空间科学） AMI（微生物学） AOT（其它） A、活动申报者情况及活动简介 活动名称 校本课程开发-- 红泥对课堂教学的作用调查报告 活动开展时间 自2010年6月至2010年9月，自2011年6月至2011年9月 活动申报者所在学校或校外机构(按重要性排序) 青海省湟中县田家寨中学 年级范围 六年级 参加人数 170名 通讯地址 青海省湟中县田家寨中学 邮编 811603 主要指导教师 姓名 性别 年龄 工作单位（挂靠单位） 职务/职称 电话/电子信箱 苑朝霞 女 27 青海省湟中县田家寨中学 中学二级 解桂英 女 26 青海省湟中县田家寨中学 教师 青海省湟中县田家寨中学 特别说明： 获得“十佳”称号的实践活动将给其所在学校发放奖金以资助其实践活动，请认真填写银行帐户信息。 开户名称： 苑朝霞 开户行： 中国工商银行 银行帐号： 活 动 简 介 （限500字以内） 青海红泥资源相对较多，这些红泥材料的色泽、硬度、结构，各具特色。丹麻彩石，由于地质结构的变化，形成了自然而明显的特殊纹理效果，色泽以赭、褐、乳、白、黄等构成自然块面结构的花纹肌理，花纹变化非常丰富。这种石材在国内也是罕见的，仅彩石片上的自然花纹，就足以表现出有含意、有意境的独立画面，用彩石制作的工艺品，有花盆、花插、花筒、小屏风、镇纸等 B、审查及推荐意见 活动 实施 单位 审查 及上 报意 见 同意上报该活动参加第 届全国青少年科技创新大赛。 单位负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 省级 组织 机构 审查及 推荐 意见 该活动于 年 月 日在 省（区、市）第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科技实践活动 等奖。 我们已要求该活动实施单位及所属上级主管部门对其申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 届全国青少年科技创新大赛。 省级评委会负责人签名： 省级组织机构盖章 省级组织机构负责人签名： 年 月 日 备注 注：1. 此申报书须与科技实践活动报告一并报送，原始数据记录可提交复印件。 2. 本表未列出的其他需要说明的情况，请在备注栏内说明。 — 4 — 第 4 页 共 4 页 特别说明：请将申报书第二页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。