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休 克（shock） 主要内容 总 论 一、定义 休克是各种原因导致机体有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理过程及临床综合征 （SBP90mmHg或较基础血压下降40mmHg或原有高血压者SBP较原有水平30%以上，或脉压20mmHg ） 血流动力学特征——组织低灌注 本质——组织细胞缺氧 一、定义 休克就是晕倒吗？ 晕厥——是一种突发的大脑一过性缺血、缺氧引起的短暂的意识丧失，一般在短时间内自然恢复。 一、定义 休克诊断应包括的内涵 诱发因素——病史及伴随表现 临床表现——肢体肤温及湿度、毛细血管充盈时间、神志、尿量变化。其他基本生命体征和可能与病因相关的症状和体征。 生物学指标——主要包括SvO2/ScvO2、lactate clearance、PHi、PgCO2、BD…… 血流动力学指标 诊断条件： ①有发生休克的病因或诱因 ②意识状态异常 ③脉搏快，超过100次/分，细或不能触及 ④四肢湿冷，粘膜苍白或发绀，少尿或无尿 ⑤收缩压小于90mmHg ⑥脉压小于20mmHg ⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上 ①+②③④中的两项+⑤⑥⑦中的一项者，即可成立诊断。 二、休克的分类、病因及发病机制 低血容量休克——创伤、烧伤、出血、脱水等原因引起的休克。 分布性休克——感染性、神经源性、过敏性休克。基本机制是血管收缩舒张调节功能异常，容量血管扩张，循环血量相对不足导致组织低灌注。 心源性休克——心肌梗死、心律失常、终末期心肌病等。在前负荷正常状态下心脏泵功能减弱或衰竭引起的心排出量减少。 梗阻性休克——腔静脉梗阻、心包填塞、心瓣膜狭窄、肺动脉栓塞、张力性气胸等，引起心脏内外流出道的梗阻引起心排量减少。根据梗阻部位不同可再分为心内梗阻及心外梗阻型休克。 三、休克的病理生理 （一）微循环改变： 休克早期——缺血缺氧期/代偿期——“少灌少流”——四肢厥冷、粘膜和肤色苍白、冷汗、脉细速、脉压差小、尿少。 休克期——瘀血缺氧期/失代偿期——“多灌少流”——血压进行性下降、意识障碍、发绀、酸中毒。 休克晚期——微循环衰竭期/难治期——“不流不灌”——MODS、DIC。 （二）器官及系统性损害 1．肺——呼吸衰竭、休克肺、ARDS 2．肾——少尿、无尿、AKI 3．心——心肌缺血、心肌顿抑、心功能不全 4．脑——脑缺血缺氧、脑水肿、继发性脑损伤 5．胃肠道——缺血、应激性溃疡、菌群移位、肠源性感染、始动MODS 6．肝——肝细胞损害、肝功能异常 7. 血液——血常规及凝血异常 四、休克治疗的基本原则 基本原则： 维持最佳的组织灌注和氧输送 减少进一步的细胞损伤，保护器官功能。 两大方面： 病因治疗 对症支持治疗 四、休克治疗的基本原则 （一）早期识别 患者出现血压下降或组织灌注不良的表现，应立即进行相关评估，给予及时处理： 判断病因——活动性出血？严重感染？药物过敏？ 评估容量——毛细血管再充盈时间、BP、MAP、尿量、尿 比重、CVP、Lac、BD、PAWP、SVV、PPV、PLR、容量负荷试验…… 监测呼吸及心脏功能——血气、X-ray、ECG、心肌酶、NT-proBNP、UCG…… 四、休克治疗的基本原则 （二）早期复苏 目的：尽快改善组织灌注，纠正组织细胞缺血缺氧，恢复器官的正常功能。 1.气道管理 2.液体复苏：早期、快速、适量、动态评估。 3.维持灌注压，改善氧输送。 DO2=CO×(1.34 × [Hb] ×SaO2) ×10 4.复苏指标：BP、CVP、CO、Urine output、Lactate clearance、SvO2/ScvO2…… 四、休克治疗的基本原则 （三）器官功能保护 各 论 一、低血容量性休克 （一）诊断 1.病史 2.症状体征 意识状态；皮肤湿冷；urine；HR、BP 3.血流动力学特征 preload↓，CO↓，SVR代偿性↑ 4.组织灌注与氧代谢指标 Lac、BD…… 5.失血量的评估 一、低血容量性休克 （二）监测指标 1.一般临床监测——意识、皮温色泽、腹部体征、BP、HR、 urine（敏感性及特异性不高）。 2.有创血流动力学监测——有创BP、CVP、CO、SVR、PAP、PAWP、GEDV、ITBV、EVLW、PVPI…… 3.功能性血流动力学监测——SVV、PPV、SPV、PLRT…… 4.组织灌注监测——Lac、Lac clearance、BD、PHi、PgCO2…… 5.氧输送及氧代谢监测——DO2、VO2、SpO2、SvO2、ScvO2…… 6.床旁微循环