再灌注治疗溶栓.PPT

直接PCI 争取首诊至实施直接PCI的时间（D to B）≤90分钟 尽可能实行绕行急诊（救护车入院）、绕行CCU（自 行来院者）直接送入导管室 建立先救治、后收费机制 直接PCI应当由具备资质和经验的医生在具备条件的 导管室 直接PCI相关用药 ★直接PCI前或溶栓后 负荷剂量阿司匹林（300mg）和替格瑞洛（180mg） 或氯吡格雷（300-600mg） ★用DES或者BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d， 联合一种P2Y12受体抑制剂联合治疗12个月 ★ CABG前替格瑞洛或氯吡格雷应停用5-7天 直接PCI ★高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院， 尤其是有溶栓禁忌症或者无溶栓禁忌症但已发病 ＞3h的患者，在抗栓治疗的同时。尽快将病人 转移至可行直接PCI的医院 ★也可尽快请有资质的医生到有PCI条件的医院行 直接PCI ★转诊患者应争取在首诊后120分钟内实施直接PCI 快捷途径争取再灌注治疗时间 直接将病人从急诊室（救护车）送至导管室 （不必先入住CCU或者心血管病房） -可缩短再灌注时间延迟 -可缩短住院天数 -可改善远期预后 危险分层与心血管事件 危险分层策略 高危 抗凝治疗建议 ★抗凝药物：低分子肝素与普通肝素 ★ 所有无禁忌症的患者均应该接受抗凝治疗。 根据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间 ★低分子肝素与普通肝素 ★磺达肝癸钠不用于直接PCI时 抗凝治疗建议 ★心脏超声发现心内腔新鲜血栓时，给予华法林3-6个月 的治疗（INR2-3），如合并使用阿司匹林/氯吡格雷片， 则INR2.0-2.5（注意出血并发症） ★合并房颤时，给予华法林、阿司匹林、氯吡格雷片3个 月的治疗（INR2.0-2.5），3个月后改华法林联合氯吡 格雷片（注意出血并发症） 当前ACS患者二级预防药物治疗现状 临床药物的应用 B阻滞剂 ★B阻滞剂（24h） ☆STEMI合并房颤（房扑）和心绞痛 ☆ STEMI合并顽固性多形性室速、电风暴 ☆最初24h禁忌症者，应重新评估后尽量应用 ★ B阻滞剂应用需个体化原则 调脂药物 ★ 调脂药物：无禁忌者立即使用他汀类药物 ★ 长期使用他汀类药物 ★ 高风险人群建议LDL-C达到2.6mmol/L(100mg/dl) ★ 极高风险人群建议LDL-C进一步降低到 1.8mmol/L(70mg/dl) 硝酸酯类 ★硝酸酯类： STEMI＜48h，缓解心绞痛、控制高血压、 减轻肺水肿 STEMI48h后，控制心绞痛/心功能不全 低血压/右室梗死时不用 ACEI类等临床用药 ★ACEI（24h）：不能耐受者改用ARB ★醛固酮拮抗剂 ★长效钙拮抗剂 ★CABG（并发症时） 住院时评价 ★临床症状（询问与体检） ★左心室功能（超声） ★心肌缺血评估（心电图、ECT、PECT) ★心肌存活性 ★心律失常(24h动态） 缺血总时间把控 谢谢 * * 突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死与血管梗塞时间关系曲线分为几个阶段：起始阶段平坦，该阶段几乎没有心肌坏死，时间持续大约是冠状动脉梗塞后20分钟；第2阶段斜率明显升高，心肌坏死量明显增加，如果在这段时间内争取抢时间，尽管只缩短一部分时间，但是可以抢救大量的心肌；第3阶段平坦，时间延迟对心肌坏死量的变化不大。溶栓药物治疗的目的就是降低第2阶段曲线的斜率，以保护心肌。 * * 首先从病理生理背景方面开始。用超声心动描记法所测定的左心室功能与死亡率的关系曲线显示左心室射血分数（LVEF）低于40％时，死亡率升高。因此应尽力将患者的LVEF保持在40％以上。 * * 院内急性心肌梗死通过心电图检查以明确诊断，到开始进行溶栓治疗需30分钟，约有5%的心肌坏死；然后进行溶栓治疗，治疗时间为90分钟，此时约有50%的心肌坏死。 * * GISSI试验显示了再灌注时间与降低的死亡率之间的关系，y轴为降低的死亡率，x轴为再灌注时间。1小时内开始溶栓治疗，降低死亡率47％；3小时内治疗，降低死亡率23％，疗效降低一半；3至6小时内治疗，降低死亡率17％；6至9小时治疗，溶栓治疗几乎没有疗效。 * * 心肌梗死发生直至入院大约延迟2.5个小时，溶栓治疗延迟30分钟，此时已经有70%的心肌坏死；同样再要进行90分钟的溶栓治疗，这时即使将冠状动脉开通，仍约有85%的心肌坏死，仅抢救了10%的心肌。 * * 再灌注治疗进一步的假设就是更好的心肌功能应该可以改善心肌梗死的存活率。 * * * 溶栓治疗时，心肌再灌注快速，但是开通率受限，仅60%左右；直接PCI治疗时，开通率增加至90%-95%。 * * Zwolle研究结果显示用链激酶