ERCP发症预防及处理课件.ppt

ERCP早期并发症 危险因素、预防及处理 ERCP导致的医疗纠纷逐年升高 39例ERCP并发症中31例进行赔偿 轻度并发症：3例 中度并发症：3例 严重并发症：24例 死亡：9例 消化内镜医生面临新的挑战 ERCP所致的医疗纠纷明显增多 ERCP问题导致医院赔偿幅度明显增加 ERCP技术开展及ERCP团队受到困惑 我国ERCP质量控制及操作指南－极不完善 ERCP早期并发症？ ERCP(内镜逆行胰胆管造影术)术后1月内出现的，与ERCP相关的各种临床不良事件，严重者可导致死亡。 ERCP早期并发症种类 胰腺炎：最常见、最受重视 出血 穿孔 胆系感染：胆管炎、胆囊炎 心肺并发症 其他：网篮嵌顿、肝脓肿等 国内ERCP并发症发生情况 国内ERCP并发症发生情况 死亡：7例（0.043％） 重型胰腺炎 2例 感染 3例 穿孔 1例 其他 1例 文献复习（1995~2002） ERCP并发症文献：35篇 总发生率：1％～15％ 死亡率：0～0.05％ 国外ERCP并发症发生情况 意大利多中心研究 诊断性ERCP 严重并发症：1.38%（13/942） 死亡：2例（0.2%） 治疗性ERCP 严重并发症：5.4%（98/1827） 胰腺炎：1.3% 死亡：9例（0.59%） 德国ERCP常见并发症分析 1. 出血 主要发生于EST 10%-30%的EST可见 镜下出血 约1%-2%出血患者需要处理 EST术后出现呕血、黑便、便血， Hb至少降低2g/dL或需要输血。 但约半数患者出血延迟1天或更长， 甚至1-2周。 出血分级 轻度：有临床表现、Hb下降﹤3g/dl、 不需要输血 中度：输血量﹤4单位，无须手术及 介入 重度：输血量﹥5单位或需手术及介 入止血 危险因素 凝血机制障碍 （PT延长、血小板减少等） EST 72h内使用抗凝剂 有胆管炎或乳头炎 操作者经验不足 可能因素 乳头周围憩室 预切开 （pre－cut） 预防与处理 正确选择适应症 纠正凝血障碍 停用抗凝剂 诊断性ERCP，尽量避免EST 止血的方法 镜下喷洒 镜下注射 气囊压迫 电凝止血 金属夹 血管介入、栓塞 外科手术 止血方法 轻度渗血…… 停止操作、镜下观察，3分钟后自行止血，可继续操作。 若继续出血，冰盐水或1：10000肾上腺素溶液镜下喷洒、冲洗 止血方法 中度出血…… 先完成EST，大多出血可自行停止。必要时镜下注射1：10000肾上腺素溶液（切缘左侧或右侧上缘），注意避开胰管开口。 也可电凝、气囊压迫止血。 止血方法 大出血…… 切开刀或导丝保留在胆管内 首选球囊压迫止血 电凝、注射 金属夹 建立静脉通路，扩容，输血等 2. 穿孔 发生率：0.3-0.6% 腹膜后穿孔：切开过长 腹腔内穿孔：内镜致肠壁破裂 其他：导丝、内支架 危险因素 毕Ⅱ式胃大部切除 针状刀预切开 SOD 壁内注射造影剂 胆管狭窄扩张 操作时间过长 分级 轻度：微小穿孔经胃肠 减压等3天 内痊愈 中度：明确的穿孔，保守治疗4~10 天痊愈 重度：保守治疗10天以上痊愈或 需手术、介入治疗 预防 动作轻柔、视野清晰 避免“拉链”式切开 慎用预切开 导丝辅助、固定 处理 取决于穿孔的部位和严重程度 切口周围穿孔：常较局限，约86%可保守 治疗，无须手术 积极的胆管和十二指肠引流（鼻胆管、鼻胃管） 广谱抗生素 处理 肠壁破裂一般需要手术 距乳头较远的穿孔易延误诊断，亦需要手术 3. 胆系感染 胆管炎：发生率﹤1% 胆囊炎：发生率约 0.2 -0.5% 临床上有时两者难以区分 危险因素 胆管炎 胆管引流不通畅或失败 联合操作：经皮经肝-内镜 （ PTCD-ERCP） 恶性狭窄内支架引流 伴随黄疸 术者经验不足 危险因素 胆囊炎： 胆囊结石 检查时造影剂胆囊充盈过度 感染程度 轻度：发热38℃，时间24h 中度：因发热、化脓性感染需住院治