NSTEACS治疗 从临实践到指南.ppt

NSTEACS治疗从临床实践到指南 ACC/AHA 非ST段提高 ACS 指南 – Classes of Recommendations NSTE ACS 患者死亡危险的确定 必须至少有以下一个表现: 静息性疼痛时间 20 分 心脏肌钙蛋白提高 (TnT or TnI 0.1 ng/mL) 新的或推测新发的ST段压低 持续性室性心动过速 肺水肿, 由于缺血所致 新的或加重的二尖瓣返流 出现第三心音或新的/加重的罗音 低血压, 心动过缓, 心动过速 年龄 75 岁 ST段压低程度是预知在ACS死亡率的高危因素 与ACS患者肌钙蛋白测定阳性结果相关的死亡危险性 案例-1 年龄:65岁 性别:男性 主诉:患者一月前无明显诱因出现阵发胸痛,持续3-5 分钟,自服消心痛缓解,近2天,每天发作2次,持续 时间同前. 既往史:高血压20年,服用洛汀新10mg QD.糖尿病病 史2年,拜糖平50mg tid 查体:BP140/80mmhg,HR 60次/分,律齐.余无殊 辅助检查: ECG: I avl V2-V6 ST 压低0.1-0.15 MV 心肌酶+TnI: 正常 案例-1 入院诊断 冠心病 不稳定心绞痛 高血压 糖尿病II型 案例-1 问题(1) 选择早期保守治疗 选择早期有创治疗 早期危险度分层 需要早期的有创治疗策略的病人 实施早期干预治疗或早期保守治疗的病人分层 Ongoing Evaluation in an Early Conservative Strategy 案例-1 问题(1) 选择药物治疗 选择有创治疗 案例-1 问题(2)抗缺血治疗-药物 ? 阻断剂 ? 钙阻滞剂 ? 长效? 短效? 非二氢吡叮类钙拮抗剂替代 ? 阻滞剂 短效二氢吡叮类钙拮抗剂与? 阻滞剂 合用 ACEI? 最初的抗缺血治疗 最初的抗缺血治疗 入院时Beta-BlockerUA NSTEMI 案例-1 问题(2)抗缺血治疗-药物 ? 阻断剂 钙阻滞剂 长效? 短效? 非二氢吡叮类钙拮抗剂替代 ? 阻滞剂 短效二氢吡叮类钙拮抗剂与? 阻滞剂 合用 ACEI 案例-1 问题(3)抗栓治疗-抗血小板药物 阿司匹林 剂量 如不耐受 GPIIb/IIIa? 入院时阿司匹林-UA NSTEMI Antithrombotic Trialists’ Collaboration: Evidence Supports Low Dose ASA (75–150mg)1 CURE: Early and Long-Term Benefits of Clopidogrel1,2 CURE CURE 需早期保守治疗的病人最初的抗栓治疗 需早期保守治疗的病人最初的抗栓治疗(2) 案例-1 问题(4)抗栓治疗-抗凝血酶药物 普通肝素 低分子肝素 哪种低分子肝素 抗凝药物处方情况 LMWH 在医院-UA NSTEMI 是有效的，已有证据表明几种低分子肝素在急性冠脉综合征中的疗效至少与普通肝素相当。低分子肝素常作为阿司匹林的补充治疗。 低分子肝素治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗 研究名称 低分子肝素 vs.对照组 结果 FRISC 法安明 vs.安慰剂 +/- FRISC - II 法安明 vs.安慰剂 / 介入 vs. 非介入 - FRIC 法安明 vs. 普通肝素 +/- FRAXIS 速碧林 vs. 普通肝素 - ESSENCE 克赛 vs. 普通肝素 ++ TIMI - 11B 克赛 vs. 普通肝素 ++ 是有效的，已有证据表明几种低分子肝素在急性冠脉综合征中的疗效至少与普通肝素相当。低分子肝素常作为阿司匹林的补充治疗。 只有enoxaparin(依诺肝素)优于普通肝素，其相关证据来源于2项研究（ESSENCE研究、TIMI 11B研究），但dalteparin(达肝素)（FRIC研究）和fraxiparin（FRAXIS研究）两种低分子肝素并没有类似证据。至于这些结果真正反映了不同低分子肝素之间的差别，还是仅仅是实验中不同方法学所带来的差异还存有争议。不过，很可能是独特的药理学特性决定了依诺肝素优于dalteparin(达肝素)和fraxiparin的疗效。因为已有资料表明，enoxaparin(依诺肝素)药代动力学特性优于dalteparin和fraxiparin。 只有enoxaparin(依诺肝素)优于普通肝素，其相关证据来源于2项研究（ESSENCE研究、TIMI