PCI术围手期流程课件.ppt

双联抗血小板治疗：阿司匹林联合氯吡格雷 心血管保护 胃肠道损伤 Anti-platelet drugs makes CV and GI doctors meet together 双联抗血小板治疗的风险 胃肠道损伤 Aspirin Clopidogrel 双联治疗 Aspirin 消化道出血 心血管事件死亡增加 总体死亡率增加 双联抗血小板 + PPI 胃肠道风险降低 心血管风险？ 肝脏主要代谢酶： 细胞色素P450 (CYP3A4, CYP2C19) ADP receptor (P2RY12) 细胞色素P450 (CYP2C19)：氯吡格雷与PPI的共同代谢途径，PPI可竞争性抑制CYP2C19活性 降低活性氯吡格雷血药浓度 降低血小板聚集抑制率 缺血性事件率可能上升 氯吡格雷（clopidogrel）的代谢 是否需要 PPI 作为消化道出血的初级预防? Digestion 2008;77:173-177 1/213= 0.5% 29/487= 6% Aspirin与Clopidogrel双联抗血小板治疗 Retrospective cohort study 从消化道角度，针对双联抗血小板治疗所致消化道出血，PPI是第一选择 随着抗栓治疗强度的增加，出血风险也有所增加，大出血将增加死亡、心梗和中风的危险，同时也增加了支架血栓的风险。如果发生脑出血那是致命的；出现严重消化道出血（TIMI 标准）则应停用双重抗血小板治疗、禁食、输血，并静脉使用质子泵抑制剂、口服凝血酶和云南白药等止血药物。如果是轻度出血因此（TIMIB标准）则可以停用阿司匹林，并采取相应的措施。??? 如果发生过敏，则应停用过敏药物，阿司匹林的过敏现象相对较多，首先停用阿司匹林，继续服用氯吡格雷。或者用其他类型药物替代阿司匹林。 心血管内科、消化内科与临床药学专家的初步共识 严格掌握抗血小板治疗适应证 识别高危患者，“按需”使用PPI 对使用抗血小板治疗的患者进行出血监测 中国医学论坛报/2009 年/5 月/21 日/第C02 版 中国医学论坛报/2009 年/5 月/21 日/第C02 版 血小板糖蛋白II b/IIIa受体拮抗剂: (1)不稳定性心绞痛/非STEMI (UA/NSTEMI)行PCI的患者，如未服用氯吡格雷，应给予一种血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。在实施诊断性CAG前或PCI术前即刻给药均可。( 2 )UA/NSTEMI行PCI的患者，如已服用氯吡格雷，可同时给予一种血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。 (3)STEMI行PCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。 (4)接受择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变(如ACS、近期MI、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及CAG可见的血栓病变等)，可应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险. 抗凝药物 普通肝素: (1 )行PCI的患者应该使用普通肝素。 (2) UA/STEMI拟行早期侵入检查或治疗的患者，建议优先选用普通肝素。 (3)STEMI行直接PCI者应使用普通肝素。 (4) PCI术前用过普通肝索者，PCI术中必要时追加普通肝素，并考虑是否应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 (5)应用普通肝素剂量的建议:与血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮扰剂合用者，围术期普通肝素剂量应为50-70U/Kg，使活化凝血时间(ACT)200S;如未与血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂合用，围术期普通肝素剂量应为60-100 U/kg，使ACT达到250 -350S( HemoTec法)或300-350S( Hemochron法)。当ACT降至150-180S以下时，可拔除鞘管。 (6)对于行非复杂性PCI者，术后不应常规应用普通肝素。 (7)严重肾功能障碍患者(肌酐清除率30ml/min)建议优先选用普通肝素。 低分子肝素: (1)UA/NSTEMI接受早期保守治疗或延迟PCI者，建议使用低分子肝素。 (2)如PCI术前已用低分子肝素抗凝，建议在PCI术中继续使用低分子肝素,如PCI术前8-12h接受过标准剂量依诺肝素皮下注射，应于PCI前静脉追加0.3mg/Kg的依诺肝素，如PCI术前8h内接受过标准剂量依诺肝素皮下注射，勿需追加依诺肝素。但应注意防止导管内血栓发生，必要时增加抗凝药的使用。 (3)不推荐普通肝素与低分子肝素混用及不同低分子肝素之间交叉使用。 (4)因低分子肝素对ACT影响较小，故PCI术中使用低分子肝素者无须常规监测，术后亦不应将ACT作为拔除鞘管的依据。出血高危患者必要时可监测Xa因子活性。 (5)严重肾功能障碍患者(肌酣清除率30ml/min)如需使用低分子肝素抗凝，其用量应