三踝折裴四才.ppt

踝部骨折 一、应用解剖 ㈠组成骨骼 ㈡韧带 1.内翻暴力 足踝强力内翻，内踝受到挤压，多为斜形骨折；外踝受到牵拉，多为撕脱性横断骨折。 二、临床表现与诊断要点 1.踝部外伤史 2.临床表现 ⑴踝部肿胀、疼痛、功能障碍； ⑵足踝部畸形畸形，骨擦音。 影像学检查 踝部正侧位X线片可明确骨折部位、性质、及类型 CT检查 断层扫描可详细描述关节面损伤的情况 三维重建可详细描述骨折端每一个组成部分的移位 分型 分 型 “AO ” or “Lauge-Hansen ” ? 三踝骨折是踝关节骨折分型中的一部分，严格地讲，并无专门分型。 L旋后-外旋型Ⅳ度 AO分型B（3） L旋前-外旋型Ⅳ度 AO分型C（1-3）3 旋后—外旋型Ⅳ度：B（3） 旋前—外旋型Ⅳ度：C（2）3 Lauge-Hansen分型源于对伤时暴力过程的重演，在判断损伤程度和韧带损伤情况很有帮助, 但繁琐复杂AO分型简便易记，便于临床应用,可在急诊时由非专科医生作出判断, 但在术前判断损伤程度和制定复位顺序方面缺乏指导性。 分型 治疗 　将两种方法结合使用 简便+全面 先由术前腓骨骨折部位区分B或C型（AO），分别对应于SE和PE（Lauge-Hansen） 既而通过其Ⅰ--Ⅳ度判定损伤程度，制定手术方案。 踝部骨折是关节内骨折，复位应力争达解剖复位，恢复关节面的平整，防止出现创伤性关节炎。 1)整复方法 ⑴ 复位手法：拔伸反向复位法。 ⑵ 长袜套牵引法 手术方法 俯卧位，采用内外踝后弧形切口，外踝以3.5mm 1／3管型保护钢板，加或不加拉力螺钉固定，后踝两枚4.0mm松质骨或可吸收螺钉或不固定，内踝松质骨螺钉或张力带钢丝固定 术后处理 术后酌情放置引流，中立位石 膏固定３－４周，6－8周部分负重 一 复位有重、有序 不应过分强调和机械遵循某个复位顺序，而必须在充分熟悉解剖、分型以及伤情的前提下，尽一切可能首先恢复腓骨解剖形态和长度 M 51 100343 旋前外旋Ⅳ度（C2） 二 关于下胫腓联合 是否固定一直存在争议。 Ramsey and Hamilton提出距骨在踝穴向外侧移位1mm，胫距关节接触面积将减少42%，此成为固定下胫腓联合最常被引用的理论基础 但Michelsen等证实在正常人体轴向负荷时，距骨的侧方移位即可达2mm 固定下胫腓的缺点 ①限制下胫腓原有微动,易加重术后踝 关节背伸障碍 ②负重前需二次手术取钉 固定指征应为： ①腓骨骨折高位或粉碎无法解剖复位固定 ②内侧结构无法修复 ③旋前型分离程度较旋后型重 M 57 261402旋前外旋Ⅳ度(Maisonneuve) 操作要点： ①踝关节极度背伸位拧入 ②前内斜25-30°忌角度偏小，伤及胫后血管神经束 三、后踝(Volkman triangle)处理 如不准备固定后踝，不应切开后踝骨膜，而以C型臂监视下解剖复位为准，术后可不用引流条 如固定则至少两枚螺钉，以防旋转，方向后外下→前内上。前→后穿钉技术并无推广优势。后踝位置深在，骨膜较厚，应放置引流 F 66 274463旋后—外旋Ⅳ度 四、 韧带的恢复 无须常规探查三角韧带和下胫腓前韧带，深层三角韧带即使损伤，临床也难辨清及修补，盲目探查只会加重韧带损伤 不赞成术后立即行踝关节功能活动，应坚持石膏固定3－4周，来完成韧带修复 五、 分型＆手术 应理解Lauge-Hansen分型源于对伤时暴力过程的重演，其逻辑性和直观性均优于AO分型，尤其在术前预见损伤状况、进行切口设计和制定复位顺序三个方面常常显示出AO分型无法比拟的优越性 F 21 274475 旋后外旋型Ⅳ度 闭合复位后 手术后 手 术 后 F 32 旋后外旋Ⅳ度　 F 20 272353 旋前外旋型Ⅳ度 F 58 252073 旋后外旋型Ⅳ度 M 20 261045 旋后外旋型Ⅳ度 M 39 264039 旋后外旋型Ⅳ度 F 59 261568 旋后外旋Ⅳ度 F 40 261832 旋后外旋型Ⅳ度 手 术 后 腓骨复位如遇困难则牵开腓骨长短肌显露后踝，必要时探查内侧结构 对于旋后—外旋型Ⅳ度骨折，后踝常为两部分骨折(后内和后外),而两部分骨折线相连，于跟腱下内外同时显露复位固定 F 40 272481 旋后外旋Ⅳ度 F