王建华查房.doc

内科大查房，2000/12/6，血液内科，多功能厅 王建华，女，44岁，C561266，11月14日入院。 耳鸣、心慌、黄疸2周，伴发热、出血1周。 入院情况：2周前因耳鸣、心慌，皮肤、巩膜黄染，急诊查WBC 3.2x109/L Plt：60x109/L，Hb 43G/L ，尿Ery：25ug/ul，血Tbil 3.3mg/dl，Dbil 0.5mg/dl。骨髓涂片：“BM增生明显活跃，红系增生显著，以中、晚幼红细胞为主”。输浓缩RBC400ml。门诊查Coombs（+），IgG型；Hams、糖水试验、Rous均（-），CD59阴性细胞0.9%。1周前体温38OC，咳嗽，咯白痰，偶带血丝，双膝、双踝关节肿、痛，皮肤、黏膜出血点，鼻衄，尿呈浓茶样。WBC 3x109/L，Plt：8x109/L，Hb 37G/L，网织红细胞6.2%。输血小板及浓缩RBC，头孢噻肟抗感染。入院前两天双眼视力明显下降，眼科会诊：“双眼底出血”。 96年2月行“右乳癌改良根治术”，术后行右胸部放疗1月。放疗1周后WBC 2.9x109/L，Plt：139x109/L，Hb 88G/L，骨髓涂片、FEP、TIBC、TS示“缺铁性贫血”，补充铁剂后Hb回升。放疗后行10月化疗（顺铂、5-FU、CTX），期间查WBC 2.7-4.0x109/L，Plt：103-124x109/L，Hb 100-124G/L。98年10月查WBC 4x109/L，Plt：50x109/L，Hb 95G/L，FEP、TIBC、TS正常，骨髓涂片：“BM增生活跃，成熟粒细胞比例偏低，红系各阶段比例均偏高，可见双核红，成熟红细胞大小不等。”99年7月因耳鸣、心慌，门诊查Hb 62G/L、WBC 3.3x109/L，Plt：71x109/L，FEP、TIBC、TS、叶酸、VitB12正常，骨髓涂片：同98年10月。骨髓铁染色：“外铁++，铁粒幼细胞79%”。骨髓活检：“以红系增生为主，原、早幼红阶段细胞弥散或成堆，粒系增生低下”。门诊考虑“MDS-RA”，予康力龙治疗，WBC 2.8-3.8x109/L，Plt：100x109/L，Hb 80-90G/L 。2000年4月无诱因低热，双肩、膝、腕、双手MCP、PIP、踝关节疼痛，右膝、双腕、左2、3指MCP肿胀，晨僵1小时，查ESR 66mm/hr，RF、ANA、ds-DNA抗体、ENA抗体均阴性，诊断“类风湿关节炎”，予扶他林1月后关节痛好转，但仍有低热。10月初体温38OC，WBC 3.5x109/L，Plt：87x109/L，Hb 55G/L，服中药1周后体温降为37.5 OC 。 否认光过敏、口腔溃疡、皮疹、脱发、口干、眼干等病史。 入院查体：T 38.1OC，皮肤、巩膜黄染，皮肤散在出血点，视力差，10cm处不能认清手指，口唇及口腔黏膜苍白，颊黏膜、软硬腭黏膜见出血点，右乳腺缺如，双肺可闻及湿罗音，以右肺为著，肝肋下1指、脾肋下2指可及，双膝、双踝关节肿胀、压痛，双下肢可凹性水肿。 入院诊断：全血细胞减少原因待查 Evans综合征 肺部感染 诊疗经过：入院后泰能、氟康唑抗感染，琥珀酸氢考150mg/日。次日膝、踝关节肿痛好转，双下肢水肿减轻，体温高峰下降。3天后复查胸片：右肺斑片状阴影减少，但咳嗽、咯痰无好转。两次痰培养：类酵母菌。出血严重：鼻衄、口腔黏膜出血、球结膜出血、痰中带血丝、血尿、皮肤出血点、阴道出血。间断诉憋气，不吸氧时血氧低。经专业组查房，20-22日甲强龙冲击治疗（1g/日），20-24日 IVIG（20g/日），冲击后尿色转清，黄疸好转；输血小板后出血停止。22日夜四次癫痫样发作，每次数分钟，发作时意识丧失。22日CTX 600mg， 23日CTX 400mg。泰能5天后换用安灭菌，咳嗽、咯痰、体温23日升至38.1OC，胸片：两肺斑片状阴影增加，两次痰培养：MRSCoN（90%）、阴沟肠杆菌（50%），根据药敏换用左氧氟沙星，体温下降，两肺斑片状阴影吸收，双肺湿罗音减少，一般情况改善，血色素及血小板稳定回升。28日夜间阵发性喘憋，听诊双肺哮鸣音，爱喘乐、氨茶碱、氢考可以缓解症状。 辅助检查： 血常规变化： 住院输单采血小板14袋，洗涤RBC 12袋，全血200ml。 日期 Hb （G/L） WBC （x109/L） Plt（x109/L） Retic（%） Retic(x109/L) 治疗 11.15 52 0.43 4 2.1 36.1 11.16 54 0.54 10 1.5 26.1 G-CSF 11.17 37 0.78 4 0.9 11.6 G-CSF，RBC,Plt 11.19 34 3.9 5 G-CSF,Plt 11.20