2012诊方法病历误诊学.ppt

病历书写 病历的重要性 是医务人员工作资料的总和 是医疗活动的客观、真实记录 是临床诊断、治疗和预防的科学依据 是医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水平的反映 是临床教学、科研和信息管理的基础资料 是医疗纠纷、诉讼、保险赔偿的主要依据 是具有法律效力的医疗文件，保护患者也保护自己 对病历的强制要求 严格执行医疗文书书写规范 病历严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺 患者有权复印病历中的各项客观资料 (住院病历、体温单、医嘱单、各种客观检查单、各种协议书、手术及麻醉记录、护理记录) 病历书写的基本规则和要求 （一）内容真实，书写及时（质量；品德） 1、内容客观、真实、准确、完整，有重点。 2、按要求在规定时间内完成。即时、即刻、查房前、24h内、6h内补记。 3、按要求写明年、月、日、时、分。 （二）格式规范（传统;表格），项目完整 1、各种表格栏、眉栏、页码不留空项。 2、应用法定计量单位。 3、各种报告单归类、整理。 （三）表达准确，用词恰当 1、规范汉字、简化字，一位和双位数字写法不同。 2、病历用中文和医学术语，外文的不同要求。主观叙述的病名加引号。 3、疾病、手术、操作名称应符合【国际疾病分类】ICD编码。 （四）字迹工整，签名清晰(书写者、修改者) 1、蓝黑墨水、碳素墨水，复写-圆珠笔。 2、右下角签全名，易辨认。 3、知情同意书需患者或代理人签字。 （五）审阅严格，修改规范（≠涂改） 1、实习、试用期、进修医师书写病历。 2、上级医师72h内修改、签名，注明日期。 3、出现错字、错句，用双横线标示，不得用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等。 （六）法律意识，尊重权利 1、体现患者知情权、选择权。 2、诊疗方案、可能后果及风险的告知或协商的结果要有记录，需患者或代理人签字认可。 3、签署同意书的要求。 4、注意保护性医疗措施。 5、医疗美容签字：本人或监护人。 注意事项： 住院病历由实习医师或试用期医务人员24h内完成，由上级医师72h内审阅、修改并签名； 入院记录由住院医师、床位医师或具有医师资格证的医务人员24h内完成； 首次病程记录由经治医师或值班医师8h内完成； 门诊、急诊病历即时完成； 危重症患者病历抢救后6h内据实补记。 告知患者和家属的重要事项要有所记录 注意事项： 使用中文和医学术语，使用通用的外文和缩写，患者所述病名加“”，2位以上数字用阿拉伯数字，使用规范汉字 写明确切日期和时间：2005-02-12,15:00 过敏药物用红笔或红纸黑字注明 每张记录纸均须填写楣栏，表格填写完整 内容客观、真实、准确、完整 书写及时、认真、清楚、通顺 使用篮黑墨水、碳素墨水 错字、错句按要求更改 关于知情同意书的签字： 适用于特殊检查、特殊治疗、有创性诊疗、各种手术、医学美容、临床试验等 最好由患者本人签字，但要注意保护性医疗制度 患者不具有民事行为能力或无法签字，可由其法定代理人、近亲属、关系人、监护人或医疗机构负责人代签(最好有代理或授权委托书) 谈话医师签全名 知情同意书一式两份，日期必须写明 病历书写的种类、格式、内容 住院病历 入院记录 病程记录(包括首次病程、上级医师查房、疑难病例讨论、交接班记录、术前小结等) 会诊记录 转科记录 出(转)院记录 死亡记录 手术记录、有创诊疗操作记录 表格病历 再次住院病历 门诊病历（分初诊、复诊、急诊） 电子病历 常见错误及其防范： 内容不完整 书写不规范 资料不真实 记录不及时 字迹不清楚 诊断及思维方法 医生的职业态度 热心 恒心 爱心 耐心 苦心 决心 资料的要求： 真实性 系统性 完整性 分析评价时注意： 假阴性、假阳性问题 误差大小 影响结果的因素 结果与其他资料是否相符 初步诊断的缺点： 可能性 主观性 片面性 确立诊断的过程： 严密观察 必要复查 特殊检查 发现问题 查阅文献 病例讨论 临床思维方法 临床实践＋科学思维 几种思维方法： 推理判断：(1)演绎推理：普遍→个别；(2)归纳推理：个别→普遍；(3)类比推理：类似病鉴别。 求因索果：根据现有资料→寻找更多资料。 对照符合：按标准逐条判断。 经验再现：注意“同病异症”、“同症异病”。 注意几个关系： 现象与本质的关系 主要与次要的关系 局部与整体的关系 典型与不典型的关系 不典型因素：年老体弱、疾病晚期、治疗干扰、多种疾病并存、婴幼儿、器官移位、医师的认识水平等 诊断思维的基本原则： 首先考虑常见病、多发病 考虑当时流行和发生的传染病和地方病 “一元论”原则 首先考虑器质性疾病 首先考虑可治性疾病 简化思维程序 临床诊断的种类、内容和格式 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 疾病分型、分期 并发症诊断 伴发病诊断 诊断书写格式举例： 风湿型心脏病