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产前出血诊疗新进展 西安交通大学医学院第一附属医院妇产科 苟文丽 产前出血包括产科因素、非产科因素造成的产前出血 产科因素： 前置胎盘、胎盘早剥，凝血功能障碍、子宫破裂。少见的有脐血管前置、胎盘边缘血窦出血或绒毛间隙周围出血、轮廓胎盘、马蹄形胎盘和膜样胎盘 、胎盘伴发部分水泡样胎块、双叶或三叶胎盘、副胎盘或大胎盘、胎盘肿瘤、脐带血肿等 非产科因素： 子宫颈病变、阴道疾病、子宫肌瘤、粘膜下肌瘤等 前置胎盘 2%的产前出血由前置胎盘引起，发生率为1/300 ，其中25%伴有宫缩。 常发生于多次人流、多产、高龄孕妇、有剖宫产史及吸烟者。 出血多在30周以后，34周高发，以无痛性阴道出血为其特征。 诊断依靠B超，准确率95% 治疗 1.快速建立静脉通道，进行静脉输液（生理盐水或林格氏乳酸钠溶液）补充血容量，做好输血准备。 治疗 2、根据诊断决定后续治疗： （1）进行可靠的超声检查，明确胎盘位置；确定为前置胎盘且胎儿已成熟，及时终止妊娠。 （2）不能行超声检查或检查报告不可信，患者一般情况好且孕周少于37周，按前置胎盘处理直至37周。 （3）不能行超声检查或检查报告不可信，且妊娠时间大于等于37周，在阴道分娩和剖宫产术的双重准备下行阴道检查以排除前置胎盘。 治疗 3、确诊为前置胎盘的治疗： （1）期待治疗 适合出血不严重、胎儿未成熟者，分娩前须留院观察，应禁止活动，禁性生活，血红蛋白维持在≥10 g/L。 （2）终止妊娠 胎儿已成熟；胎儿已死亡或出现无生命迹象的畸形，如无脑儿；出血量大危及母体或胎儿。 （3）分娩方式选择 边缘性前置胎盘、出血量少、头先露、无头盆不称和胎位异常可阴道分娩。若有严重出血危及母体或胎儿，不考虑孕周可行剖宫产。 治疗 4、Rh阴性者给予Rh免疫球蛋白。 5、纠正贫血：口服硫酸亚铁或富马酸亚铁，每日60mg，共用6个月。 胎盘早剥 发生率1%。 发生相关因素：妊娠期高血压疾病、胎盘早剥史、多产妇、高龄孕妇、创伤、吸烟、吸毒（特别是可卡因）、酗酒、未足月胎膜早破、首次分娩双胎或因羊水过多导致胎膜破裂引起宫腔压力骤减、平滑肌瘤等。 阴道出血，腹痛，胎盘附着处疼痛和宫缩为其特点。 80%病例可见阴道出血；疼痛常为突发、持续，可有子宫触痛(定位在子宫或腰背部局部或泛发)，部分病例可见宫缩渐频繁；隐性出血时，可有子宫增大 (测腹围、宫高鉴别隐性出血)；羊水可能为血性。 胎儿监测可见胎儿窘迫。胎盘早剥可导致早产。 超声检查在检测胎盘早剥敏感度仅15% 。 监护仪检测子宫收缩是胎盘早剥最敏感的指标。化验检查尿蛋白、纤维蛋白原、凝血因子V、凝血因子VIII、血小板和纤维蛋白裂解产物。 治疗 Ⅰ度：若母体状态稳定且胎儿监护良好，胎儿仍未成熟，可密切监护胎心，期待观察。初始可用硫酸镁抑制宫缩。对母体行血液学检测，发现异常及时纠正。 治疗 Ⅱ度,Ⅲ度： （1） 首先纠正休克，输血补充血容量。 （2）纠正凝血功能障碍。可用新鲜冰冻血浆补充凝血因子，1单位的新鲜冰冻血浆可增加10 mg/dL的纤维蛋白原。 输注血小板的指征为血小板少于50,000/ml。1单位血小板可增加5000～10,000/ml血小板计量；4 ～6单位是最小有效剂量。 （3）给予吸氧。 治疗 （4）出血量很大时（显性或隐性），应尽快结束分娩。宫口开全，可行产钳助娩；短时间不能经阴道分娩，应行行剖宫产术结束妊娠。 警惕产后出血的发生并做好处理准备。 少到中量出血，母体尚未处于紧急危险状态，据胎心决定分娩时间和方式。胎心音正常或已消失、宫颈条件成熟，可行破膜，宫缩较弱，可用缩宫素加强宫缩，严密观察病情变化的同时等待阴道分娩；宫颈条件不成熟，行剖宫产结束分娩。胎心音异常（小于100次/分或大于180次/分）、快速阴道分娩，短时间不能经阴道分娩，立即行剖宫产术。 子宫破裂 高危因素：瘢痕子宫、内倒转术，臀位取胎术、多胎妊娠、胎位异常及多产 临床表现：出血 (若胎头阻断了盆腔出口则出现腹腔内出血，但子宫下段向阔韧带方向的破裂，血液不会流向腹腔)。 先兆子宫破裂：典型表现为病理缩复环、子宫压痛及血尿。超声检查可显示胎儿与子宫的关系，确定子宫破裂部位。 1、建立静脉通道，积极抢救休克，同时尽快手术治疗。 2、破裂边缘未坏死，行子宫修补术，该术需要时