ARDS林新定义解读.ppt

the basic tenets of ARDS, namely increased lung permeability, increased extravascular lung water and lung inflammation, are not specifically identified by this definition. * 在不同的吸氧浓度下，动脉氧分压与吸氧浓度之间一定是线性关系吗？ 也就是说，同一个病人同一时间点，我给不同的吸氧浓度情况下，氧合指数一定是一个定值吗？ * * 这是2006年Intensive Care Med发表的一篇文章 通过特定的腔室计算公式模型（单腔室），计算肺内分流（S），动静脉氧含量的差值（AVD）。 我们发现动静脉氧含量的差值（AVD）相同时，不同的肺内分流，随着吸氧浓度的增加，氧合指数是变化的，不是一条水平线。 同样，肺内分流（S）相同时，不同的动静脉氧含量的差值（AVD），随着吸氧浓度的增加，氧合指数是变化的，也不是一条水平线。 说明氧合指数至少与患者吸氧浓度、肺内分流（S）、动静脉氧含量的差值（AVD）等因素有关。 我们所理解的氧合指数是不可靠的！ Changes in PEEP or FIO2 can grossly alter a patient’s classification from ARDS to ALI or ARF even when assessed immediately after meeting the AECC ARDS definition (PaO2/FIO2 200 mm Hg). * * 既然我们所理解的氧合指数不可靠，那么AECC标准中其它的指标可靠吗？让们看看胸片的判断可靠程度。 这是Am J Respir Crit Care Med 2000的一篇研究，讲的是将几个不是放射科背景的临床医生拉过来看片子，判定是不是ARDS。 841张胸片来自99个临床病人，这些病人的特点是：24小时内插管，气道峰压30，氧合指数250，有ARDS的危险因素。每个病人至少每天一张片子，平均算下来一个病人有7-9张片子。 两个人怎么看片子呢？ 1.两个人看患者第一天的片子，判断是不是ARDS的胸片，算他们的k值，也就是判断一致性。 2.两个人看患者任何一天的片子，判断是不是ARDS的胸片， 3.两个人看患者连续两天的片子，判断是不是ARDS的胸片的进展。 我们发现，不管是以上任何一种情况，不是放射科的临床医生看片子判断ARDS的一致性都是比较差，你说是，我说不是。一致性最高才有48%。 那么经过讨论及培训后再看片子一致性提高了很多。但是对于ARDS病情变化的片子，临床医生的判断一致性还是比较差的。 所以我们得出的结论是，同一张片子，不同的医生可能是不相同的？ 胸片判断ARDS准确吗？主观性太强，不准确！ 影像学指标虽然简单,但观察者对胸片的判定具有较大的个体差异,因此,有的研究者提议不应将胸片作为诊断的必要条件。 * ARDS是肺毛细血管通透性增加引起的肺水肿,因此诊断时需要除外心源性肺水肿,但是,心源性肺水肿可以与ARDS 并存。由于操作技术、结果分析、经济因素以及并发症等诸多原因,PAWP 的测定对于ARDS 的诊断并非必需。 Intensive Care Med. 2002;28(8):1073-1077 The routine use of the Swan-Ganz catheter is associated with complications. It has been shown that many patients who fit the criteria for ALI/ARDS with an identified causative factor exceed the PAOP of 18mmHg as a result of over-zealous fluid resuscitation or transmitted airway pressures.[1] Many patients with severe sepsis have cardiac dysfunction even without pre-existing cardiac disease. Who is to say that the patient with left atrial hypertension may not have ARDS concurrently? Also patients with heart failure may develop ALI/ARDS from an associated cause and vice v