突发公共卫生事 件相关信息报告表格.doc

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中华人民共和国传染病报告卡 卡片编号: 报卡类别: 1、 初次报告  2、订正报告 姓名*: (患儿家长姓名: ) 号*: 性别*: 男 女 出生日期*: 年 月 日(如出生日期不详,实足年龄: 年龄单位: 岁 月 天) 工作单位: 联系电话: 病人属于*: 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址(详填)*: 省 市 县(区) 乡(镇、街道) 村 (门牌号) *: 幼托儿童、 散居儿童、 学生(大中小学)、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔(船) 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他( )、 不详 病例分类*:(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 确诊病例、 病原携带者 (2) 急性、 慢性(乙型肝炎*、血吸虫病*) 发病日期*: 年 月 日 诊断日期*: 年 月 日 时 死亡日期 : 年 月 日 甲类传染病*: 鼠疫、 霍乱 乙类传染病*: 传染性非典型肺炎、 艾滋病( HIV)、病毒性肝炎( 甲型 乙型 丙型 型 戍 未分型)、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、 炭疽( 肺炭疽 皮肤炭疽 未分型)、痢疾( 细菌性 阿米巴性)、肺结核( 涂阳 仅培阳 菌阴 未痰检)、伤寒( 伤寒 副伤寒)、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、梅毒( Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 胎传 隐性)、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、 疟疾( 间日疟 恶性疟 未分型) 人感染禽流感 丙类传染病*: 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病, 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病 手足口病 其他法定管理以及重点监测传染病: 订正病名: 退卡原因: 报告单位: 联系电话: 医生*: 填卡日期*: 年 月 日 备注: 卡片编码:由报告单位自行编制填写。 姓名:填写患者的名字姓名应该和身份证上的姓名一致。 家长姓名:14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。 :填写 性别:在相应的性别前打√。 出生日期:出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可,不必填出生日期年龄。 实足年龄:对出生日期不详的用户填写年龄。 年龄单位:对于新生儿和只有月龄的儿童注意选择年龄单位。 工作单位:填写患者的工作单位,如果无工作单位则可不填写。 联系电话:填写患者的联系方式。 病例属于:在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。 现住地址:至少须详细填写到乡镇(街道)。现住址的填写,原则是指病人发病时的居住地,不是户藉所在地址。 人群分类:在相应的名前打√。 病例分类:在相应的类别前打√。 发病日期:本次发病日期 诊断日期:本次诊断日期 死亡日期:病例死亡。 疾病名称:在作出诊断的病名前打√。 其他:订正病名: 退卡原因:填写卡片填报不合格的原因。 报告单位:填写报告传染病的单位。 :填写报告的姓名。 填卡日期:填写本卡日期。 备注:用户可填写文字信息,如

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