急性肾衰竭诊疗常规.doc

急性肾衰竭诊疗常规 一、概述： 是由各种原因引起的肾功能在短时间（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征。主要表现为氮质废物血肌酐和尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。常伴有少尿（＜400ml/d），但也可以无少尿表现。本病属中医学“关格”范畴，现亦称“急性肾衰”。 二、诊断依据： 初起纳呆，恶心，面色少华，神疲乏力，夜尿增多，实验室检查血肌酐、尿素氮值高于正常值，二氧化碳结合力下降，可伴有贫血。 继则呕吐不止，少尿无尿，甚则胸闷气急，神志昏迷，抽搐，皮肤瘙痒，实验室检查血肌酐、尿素氮值继续升高，酸中毒加剧。 急性肾衰竭一般是基于血肌酐的绝对或相对值的变化诊断，如血肌酐绝对值每日平均增加44.2umol/L或88.4umol/L；或在24～72小时内血肌酐值相对增加25％～100％。 三、临床分期： ㈠起始期：常遭受一些已知急性肾衰竭的病因，如低血压、缺血、脓毒病和肾毒素等。但尚未发生明显的肾实质损伤。在此间断急性肾衰竭是可预防的。但随着肾小管上皮发生明显损伤，肾小球滤过率突然下降，临床上急性肾衰竭综合征的表现变得明显，则进入维持期。 ㈡维持期：又称少尿期。典型的为7～14天，但也可短至几天，长至4～6周。肾小球滤过率保持在低水平。许多患者可出现少尿。随着肾功能减退，临床上出现一系列尿毒症表现。 ㈢恢复期：肾小管细胞再生，修复，肾小管完整性恢复。肾小球滤过率逐渐回复正常或接近正常范围。少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现，每日尿量可达3000～5000ml，或更多。通常持续1～3周，继而再恢复正常。与肾小球滤过率相比，肾小管上皮细胞功能的恢复相对延迟，常需数月后才能恢复。少数患者可最终遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。 四、证候分类： ㈠脾肾阳虚，浊邪内蕴： 呕吐纳呆，水肿尿少，神疲肢乏，畏寒怕冷，腰酸腿软，大便溏薄，面色晦暗；舌淡胖，苔浊腻，脉沉细。 ㈡湿邪壅盛，胃失和降： 恶心呕吐，口有尿气，纳呆，尿少；舌淡红，苔白腻，脉细或弦。 ㈢肾衰浊滞，闭窍动风： 少尿无尿，口有异常臭味，胸闷气急，神昏抽搐，形寒肢冷；舌质淡，苔黑或白腻，脉沉细或弦细。 五、处理： ㈠入院时须行如下检查以了解并发症、合并症情况： ⒈血常规；⒉尿沉渣自动分析全套（有条件可行科内尿沉渣显微镜检查）；⒊大便常规及隐血；⒋24小时尿蛋白定量；⒌血生化全套；⒍凝血四项；⒎胸部平片；⒏心电图；⒐肝、胆、胰、脾、双肾B超（注意双肾大小及肾皮质厚度）；⒑眼底检查；⒒必要时行血清铁蛋白、乙肝二对半、ANA、抗ds－DNA、抗ENA谱、IgA、IgG、IgM、C3、C4、心脏、泌尿系彩超检查；⒓行血液净化治疗前应查乙肝二对半、Anti－HCV、Anti－HIV1/2、RPR、Rh、ABO血型。 ㈡一般处理： ⒈监测每日尿量、体重、心率、血压变化；⒉每周查肾功能、血电解质1～2次、血常规1次；每半个月查尿沉渣自动分析全套1～2次；每月查血清白蛋白1～2次，必要时每月查血清铁蛋白、血脂1次。⒊利尿、止吐、降血压、纠正酸中毒、改善肾循环等及其它对症治疗。 ㈢非替代治疗：除一般处理外： ⒈低蛋白（0.6g/kg/d）、高热量饮食，水肿者予低盐（3g/d）饮食； ⒉开同4～8片tid，纳差者配合肾安静滴治疗； ⒊尿毒清口服及中药保留灌肠治疗，使每日解2次左右软便。 肾衰灌肠方： 生大黄15g 煅牡蛎50g 蒲公英15g 徐长卿15g 泽兰12g 皂角刺15g ㈣中医辨证治疗： ⒈脾肾阳虚，浊邪内蕴证： 治法：温肾解毒，泄浊化湿。 方药：温脾汤 生大黄后入8g 熟附子先煎10g 干姜6g 党参15g 竹茹12g 半夏12g 炒麦谷芽各15g 炙甘草6g ⒉湿邪壅盛，胃失和降证： 治法：化湿泄浊，和胃降逆。 方药：黄连温胆汤 黄连6g 半夏12g 生姜10g 枳实8g 茯苓15g 陈皮10g 竹茹12g 生大黄后入8g 大枣15g 炙甘草6g ⒊肾衰浊滞，闭窍动风证： 治法：温肾泄浊，开窍熄风。 方药：右归饮合菖蒲郁金汤 熟地18g 山药12g 山茱萸10g 生大黄后入8g 栀子10g 菟丝子10g 熟附子先煎10g 桂枝8g 石菖蒲12g 郁金10g 丹皮10g 连翘10g ㈤替代治疗： ⒈血液透析或腹膜透析：除一般处理外，予透析饮食（蛋白1.0～1.2g/kg/d），水肿者予低盐（3g/d）饮食； ⒉肾移植治疗：若转为慢性，可考虑肾移植治疗